颈动脉内膜剥脱术综述VIP免费

颈动脉内膜剥脱术综述ReviewofCarotidEndarterectomy首都医科大学附属北京安贞医院心血管外科教授张勤奕【摘要】：颅外颈动脉狭窄病变是引起缺血性脑卒中的主要原因，颈动脉内膜剥脱术(简称CEA)用来预防由颈动脉狭窄导致的缺血性卒中已有50余年的历史，被誉为是治疗颈动脉狭窄的金标准。本文主要阐述了CEA的发展历史和现状。【关键词】：颈动脉狭窄缺血性脑卒中颈动脉内膜剥脱术颈动脉狭窄【Abstract】：Extracranialcarotidarterydiseaseisthemaincauseofischemicstroke,carotidendarterectomy(CEA)hasbeenusedtopreventtheischemicstrokethatcausedbycarotidarterystenosisforover50years,ithasbeenregardedasthegoldstandardofthetreatmentofcarotidstenosis.ThepurposeofthistextistodiscussthedevelopmenthistoryandcurrentstatusofCEA.【keywords】carotidarterydiseaseischemicstrokecarotidendarterectomycarotidstenosis根据人群调查结果显示，大约22%的缺血性中风是由颅外颈动脉狭窄病变所导致。颈动脉内膜剥脱术通过外科手段将堵塞在颈动脉内的斑块取出，解除颅外颈动脉狭窄病变，恢复通过颈动脉的血流，从而达到避免或缓解卒中发作。1.CEA的诞生CEA在美国从上个世纪就已经开始实施，至今为止已经有半个多世纪的历史。1856年，Savory在尸体解剖时无意中发现，脑中风病人一侧肢体偏瘫，其对侧的颈动脉是闭死的。他因此联想脑中风和颈内动脉的阻塞可能有关。这一推测公布后，后来大量的尸体解剖证明，脑中风和颈内动脉的确相关；1927年，通过血管造影发现了一些颅内没有问题的人有颈内动脉狭窄，从而得出了颈内动脉狭窄可能引发脑中风发生的因果关系；1953年，心脏外科医生DeBakey和他的同事共同完成了世界首例CEA手术，但关于这一例病人手术后的情况未见报道；1954年，Eastcott为一例反复发生一过性脑中风（TIAs）的病人检查，发现其一侧颈内动脉发生了闭死，Eastcott为病人实施了CEA手术，病人的症状得到了显著的缓解。后来广泛的报道引起了全世界关注，但由于手术要求的技术条件非常高，风险性也大，当时对于手术适应症的控制也很难把握，所以并未得到广泛推广；1968年以后，美国开始大范围实施CEA手术，手术量的逐渐增加，与此对应的是，美国脑中风病人的死亡率逐渐降低。1990年到1998年，手术量持续大量增加，有研究认为一些不必要的人接受了这项有一定风险的手术，为此，从1990年到1998年，美国在成千上万人身上做了震惊世界的3组有颈动脉狭窄、但未发生脑中风症状的病人接受和不接受CEA手术的病情发展差别的大型医学调查。研究结果证实了CEA手术加上良好的药物治疗可以有效减少一过性脑中风及致死性、非致死性脑中风的发生。1998年以后，美国开始对手术条件、手术指征、医生技术等标准进行了严格规范，以降低手术的风险性和不必要手术的实施。2004年，美国实施CEA手术20万例，每年通过CEA能避免约11万例卒中发生。至今全球已完成CEA手术超过一百万例。2.CEA的循证之路在美国等国家开展CEA手术的几十年中，进行了多项循证医学研究来证实CEA手术的安全性和有效性。具有代表性的为北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）[1]、欧洲颈动脉外科试验（ECST）[2,3]及退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验（VAST）[4]等。NASCET对659例症状性颈动脉狭窄>70％患者的随访结果表明，手术组同侧卒中的发生率显著低于药物治疗组，且手术组所有卒中(同侧和对侧)发生率、致残性卒中发生率和病死率也显著低于药物组。ECST对778例重度颈动脉狭窄（70%～99%）患者进行治疗，445例行CEA，323例用药物治疗，其围手术期死亡率为7.5%，随访3年，累计卒中、死亡率在CEA组和药物组分别为12.5%和21.9%，结论认为对70%～99%的颈动脉狭窄CEA的疗效远优于药物治疗。VAST试验的结论与NASCET试验没有明显差异。Rothwell[5]等对这三项试验的最终结果进行荟萃分析发现，对于症状性颈动脉狭窄0%-29%的患者，手术使5年同侧缺血性卒中的风险增加（绝对风险增加2.2%，p=0.05）；狭窄30%-49%的患者，手术没有效果，（绝对风险减少3.2%，p=0.6））；狭窄50%--69%的患者，能够从手术中获益（绝对风...