37DigestiveDiseaseandEndoscopyClinicalGuidelines.临床指南2007Vol.1No.10美国急性胰腺炎临床指南【简介】本指南由美国胃肠病学院及其实践委员会制定。所有英文文献通过MEDLINE和Cochrane图书馆检索并综述。指南所涉及的证据分级见表1。本指南仅适用于成年患者。主要诊断指南包括入院时评估重症危险因子和确认病情严重程度。主要治疗指南包括支持治疗、补液、转诊重症监护病房(ICU)、肠内营养、抗生素应用、感染性胰腺坏死治疗、无菌性胰腺坏死治疗、胰腺导管漏治疗以及磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜超声(EUS)、经内镜逆行性胰胆管成像(ERCP)和乳头肌切开术在急性胆源性胰腺炎中对胆石症诊疗的评价。泡细胞钙信号系统崩溃,溶酶体水解酶组织蛋白酶-B使胰蛋白原裂解为胰蛋白酶,胰腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降。一旦胰蛋白酶活化,将激活各种损伤性胰消化酶。第2期,经由不同的机制和途径发生胰腺内炎症。第3期,发生胰腺外炎症,包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。这两期中,细胞因子和炎症因子介导4个重要环节:(1)炎症细胞活化;(2)活化的炎症细胞对微循环的化学趋化作用;(3)活化的黏附分子使炎症细胞与内皮结合;(4)活化的炎症细胞迁移至炎症区域。10%～20%患者因不同途径强化胰腺内和胰腺外炎症而导致所谓的全身性炎症反应综合征(SIRS)。见表2。发生SJRS一定程度上预示多器官衰竭和(或)胰腺坏死。1.2临床诊断大部分急性胰腺炎患者出现上腹痛,其中近半数放射至背部,起病迅速,30分钟内疼痛达到高峰,通常难以耐受,持续24小时以上不缓解。疼痛常伴随有恶心和呕吐。体格检查往往显不剧烈的上腹部压痛及肌卫。诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条:(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍;(3)廖家智摘译王家马龙审校表1本指南所引用证据分级分级证据来源I可靠证据源自至少一篇已发表的基于多个设计完善的随机对照研究的系统综述II可靠证据源自至少一项已发表的,样本量合适、临床设计合理的随机对照研究III证据源自已发表的设计良好的非随机研究,如单组、序列或病例对照研究IV证据源自设计良好的多中心或研究组的非试验研究,或基于临床证据、描述性研究或专家研讨会的权威性意见1诊断部分1.1病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期。第1期,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化。几种不同的机制参与其中,包括腺（华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科，武汉，430030）38ZHONGGUOXIAOHUANEIJINGClinicalGuidelines.临床指南2007年10月第1卷第10期急性胰腺炎特征性的CT表现。本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶<正常值上限3倍而诊断急性胰腺炎的可能性。如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。此外,本定义尚允许患者因急性或线索包括任何既往诊断的胆道疾病或结石、胆囊切除术、其他胆系或胰腺手术、急性或慢性胰腺炎及其并发症、饮酒、服药情况及其起始时间、近期腹部外伤史、体重下降或其他提示恶性疾病的症状、胰腺炎家族史。入院24小时内血液检测包括肝脏生化指标、血钙和甘油三脂。通常于入院之时进行的腹部超声检查与其说是诊断急性胰腺炎,还不如说是评估结石是否为病因。超声检测胆总管结石敏感性有限,但特异性相当高。仅有胆总管扩张并不是胆总管结石的敏感或特异表现。偶尔,腹部超声能充分显示胰腺而发现诊断胰腺炎的表现,如弥漫性腺体肿大,胰腺回声减低提不水肿和腹水。增强CT(尤其是增强薄层多排CT)是排除疑似胰腺炎病例、判断急性胰腺炎严重程度及确认胰腺炎并发症的最佳影像学检查。确定诊断胰腺炎的CT表现包括胰腺肿大伴弥漫性水肿、胰腺实质密度不均、胰腺边缘模糊及胰周积液。通过静脉注射造影剂,可确诊胰腺坏死。此外,增强CT可提供病因诊断线索:如偶尔直接观察到胆总管结石,胰腺钙化提示饮酒或其他原因所致的慢性胰腺炎,胰腺肿块提示恶性病变,弥漫性胰管扩张或囊性变提示胰管内乳头状黏液瘤或囊性新生物。磁共振成像(MRI)和MRCP诊断胰腺炎和判断病情轻重的价值正在评估之中。该技术在显示胰管解剖结构和检测胆总管结石方面优于CT。1.3定义1992年亚特兰大国际会议共识意见确立了急性胰腺...
