血管通路的功能评估VIP免费

中国血液净化2007年7月第6卷第7期ChineseJournalofBloodPurification,July12,2007,Vol.6,No.7·361··专题·血管通路的功能评估叶朝阳中图分类号：R318.16文献标识码：A作为血液透析的关键环节之一，建立和维护血管通路的效能是血液透析患者医疗护理过程十分重要的，一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量，使用时间长，而且并发症少（例如感染、狭窄、血栓、动脉瘤和肢体缺血等发生率低）。除了选择合适的时机建立血管通路，并且能够选择最佳的方法和理想的部位制作血管通路，及时地评估血管通路的功能，必要时采用正确的方法解决血管通路并发症，才能更好维护血管通路的功能。要保持血管通路长久使用，减少对血管通路的干预，需要对血管通路建立前、使用过程以及处理并发症之后进行比较好的评价，如果只是会制作内瘘，通畅的内瘘不能达到血液透析必须的最少血流量，这样的内瘘也是失败的；制作内瘘前如果没有考虑手术后的内瘘回流情况，造成内瘘肢体肿胀、甚至发生严重缺血，都可能终止内瘘的使用。1要保证血管通路功能良好，必须很好评估建立通路的血管在2000年修订的NKF-K/DOQI指南1和2，明确了选择永久血管通路前要了解患者的病史和体征，并对一些临床情况下的患者需要做诊断性的评价(参见表1)[1-2]，诊断性评价包括静脉造影、多普勒超声或磁共振血管成影术(MRA)，对于制作内瘘侧肢体动脉搏动明显减弱，应当进行动脉造影或超声检查。国内有少数单位开展内瘘手术前的血管评价，主要针对重复多次造瘘和血管条件很差的患者，虽然超声简单无不良反应，但不如静脉造影精确，临床医生必须告知超声科医生需要检查的血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，否则超声科医生可能报告的是不能或不宜做血管吻合的静脉情况。由于含碘造影剂的过敏问题以及对于尿毒症患者不能较好地排泄，血液透析患者可以在检查当日增加透析排除造影剂，我们也曾采用CT血管成影术(CTA)和CO2造影[3-5]，可以取得与MRA相似的效果。影象科医生对图象处理和重建的水平通常决定了检查的效果，国内的MRA的图象效果不如国外报道的理想。影象学检查的条件和费用限制了临床广泛开展，而目前大多数只在复杂内瘘作者单位：200003上海，第二军医大学长征医院肾内科全军肾病研究所修复重建时采用。2血管通路使用过程的功能评估[1,2]在NKF-KDOQI指南的第二部分，重点叙述了血管通路的监测和维护问题，包括对血管通路的监察(通过物理诊断的方法对血管通路进行检查和评价，以期发现血管通路病理学异常的征象）、监测（定期对血管通路进行辅助检查以便评价血管通路的状态，如结果异常则提示通路病理学异常）和诊断实验(当其他检查异常时，采用诊断实验以明确通路的病理学异常）。2.1物理检查通过仔细观察瘘管外部情况、触诊震颤和听诊杂音判断瘘管功能，是全套方法中最简单、方便、也是很有价值的一种方法。尽管它不可能发现通路流量在600～800ml/min范围内的异常；但每2～4周进行周期性的物理检查能够发现通路狭窄、动脉瘤形成，以及手臂渐进性水肿等异常[6]。自体动静表1血管通路建立前对患者的评价可能的影响因素材关联的意义外周血管脉搏，必要时行Doppler检查帮助选择通路部位Allen试验手部动脉血流异常是桡动脉-头静脉内瘘的禁忌双侧上肢血压确定上肢内瘘的可行性肢体水肿的评价提示静脉回流障碍双上肢粗细的比较大小不一致提示静脉回流不足或梗阻束止血带显现静脉选择理想的静脉侧枝静脉显露表明静脉阻塞中央静脉插管史排除插管导致静脉狭窄外周动脉穿刺史确定内瘘动脉是否闭塞、粘连，动静脉瘘形成上肢、胸部、颈部手术或可能存在血管损伤、回流障碍或外伤史中心静脉狭窄检查有无心力衰竭的证据内瘘可能影响心输出量中国血液净化2007年7月第6卷第7期ChineseJournalofBloodPurification,July12,2007,Vol.6,No.7·362·脉内瘘局部动脉瘤的形成、定点穿刺造成的静脉流出道狭窄也可以早期发现，并提醒护士改变穿刺方式；通路中出现局部硬结和疼痛大多数提示血栓早期形成或局部血栓性静脉炎；一般认为，移植血管内瘘触及震颤表明通路内流量＞450ml/min，如果内瘘出现高调杂音，表明存在狭窄。...