支气管哮喘临床诊疗指标及治疗进展——呼吸系统疾病(13)VIP专享VIP免费

56新医学2007年1月第38卷第1期支气管哮喘临床诊疗指标及治疗进展——呼吸系统疾病(13)南方医科大学南方医院呼吸内科(510515)蔡绍曦赵海金[关键词]支气管哮喘气道慢性非特异性炎症5"4系统疾病遗传性疾病1引言支气管哮喘(哮喘)是当今世界最常见的慢性疾病。近20年来，哮喘的发病率和病死率持续增加，全球哮喘患者人数已逾3亿。中国哮喘患者的病死率超过30／10万，位居全球第一。分子遗传学研究结果已经证实，哮喘是一种复杂的多基因遗传病。目前已取得共识的是，哮喘的病理生理改变以气道慢性非特异性炎症、气道反应性增高及气道重建为主要特征，这三者相互作用、互相影响，且均与哮喘的遗传学有关。哮喘中约80％为过敏性哮喘，它足免疫系统对一些原本无害的物质的过度反应而引起的一种以淋巴细胞、嗜酸粒细胞及肥大细胞等介导的炎症状态。当前，对哮喘发病机制的研究正在不断深入，如“辅助性T细胞1(helperTcelll，Th1)／Th2平衡理论”的进一步完善，Thl细胞更可能是促炎细胞，而无抗炎作用；卫生假说(hygienehypothesis)与反式调节假说(counter-regula—tionhypothesis)受到关注；气道重建与哮喘的严重性及预后有关，不同的遗传因素可能独立地调控气道炎症与气道重建等，且已认识到气道重建跟胎儿及婴幼儿期的肺发育缺陷有关。有关哮喘的临床诊疗指标也在不断完善，对治疗的选择则主要依据疾病的严重性，可逆程度，急、慢性，患者的年龄等诸因素来进行。下面就临床主要诊疗指标及临床药物治疗动向作一概述。2临床诊疗指标2．1通气功能指标主要包括FEV，、最大呼气中段流速、呼出75％肺活量时的呼气流量：FEV，主要反映大气道的功能，最大呼气中段流速、呼出75％肺活量时的呼气流量主要反映小气道的功能，轻度发作和缓解期哮喘FEV．几乎正常，但肺活量中段呼气流速、呼出75％肺活量时的呼气流量明显降低，这也表明肺活量中段呼气流速、呼出75％肺活量时的呼气流量更能客观地反映小气道阻塞的程度。2．2支气管激发试验、舒张试验及运动(平板)试验目前以上试验仍是测定气道反应性的主要方法，最常用的药物激发剂为组胺或乙酰甲胆碱，后者的特异性高，不良反应小，连续观察有助于判断病情的发展。对主诉反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的患者，并多与接触变应原，冷空气，物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关，除外其它疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽，根据患者就诊时FEV．等于或超过80％的正常预计，可进行支气管激发试验，即吸入组胺或乙酰甲胆碱，初始浓度为0，03g／L(0．03me,／mL)，按倍数递增直至FEV下降率等于或超过对照值的20％为止，通过剂量反应曲线计算使FEV下降20％的吸入药物累积剂量计算(Pc∞唧)，哮喘患者的Pc20fIEv小于8L(8mg／mL)；若患者就诊时测定的FEV低于正常的80％，可吸入支气管扩张药如沙丁胺醇200g，5、10及15分钟后复测上述指标，如其改善率等于或超过15％可确诊；组胺激发试验再结合运动(平板)试验对提高早期或不典型支气管哮喘的确诊具有一定的应用价值。气道高反应性(airwayhyperreactivity，AHR)是哮喘最典型的病理生理特征之一，支气管反应性增加可作为气道炎症的早期诊断指标，支气管反应性的改变也常作为判断药物疗效的指标。哮喘患者经过长期治疗，如支气管反应性恢复正常，则意味着哮喘已获得良好控制。2．3最大呼气流量及最大呼气流速教会患者在家自用峰流速仪监测最大呼气流速(peakexpiratoryflow，PEF)及最大呼气流速率(peakexpiratoryflowrates，PEFR)，连续3日测定患者的PEF昼夜变异率，若变异率等于或超过20％可帮助诊断本病，这在国外已是相当普遍采用的方法。血清嗜酸细胞阳离子蛋白与PEFR呈显著负相关。因此，PEFR在评价气道炎症状态、判断病情轻重、监测病情变化、衡量疗效等方面较为实用、方便、经济。2．4诱导痰细胞学检查国外已广泛使用此方法来监测哮喘气道炎症情况。已经有证据表明，哮喘发作时诱导痰细胞学检查可见嗜酸粒细胞的数量增加，且该检查的重复性好，安全可靠，嗜酸粒细胞的分类计数结果与支气管冲洗液、肺泡灌洗液一致，部分与支气管活组织检查(活检)的检查结果一致。2．5呼出气pH值哮喘患者呼出气pH...