血钠和血钾异常201503201血钠异常•1低钠血症•将低钠血症的处理简单理解为补充钠盐是完全错误的。低钠血症的处理取决于诊断。•病史和体检科初步确定病因，但对低渗性低钠血症，尚需根据体检（容量状态）和实验室检查（尿钠）进行鉴别。•渗透压=2*血钠+血糖+血尿素氮•高渗性低钠血症：如高血糖、TURP大量甘露醇•等渗性低钠血症：如高脂血症、高蛋白血症，常无需处理•低渗性低钠血症：SIADH（等容，或甲减、GCS不足、肾衰）、肾脏排水功能受损（高容：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征；低容）。•对于低容性低钠，尿钠>20mmol/L提示钠水丢失以肾脏排钠为主；尿钠≤20mmol/L提示肾外途径（胃肠道及第三间隙，如恶心呕吐、腹泻、腹水、脑膜炎）引起水钠丢失。对严重低钠或症状明显（如惊厥、昏迷、呼吸将停），限水，利尿，静脉输注3%（513mmol/L）盐水1血钠异常•低钠血症的纠正速度：最初24h内限制在（8~12）mmol/L•低容低渗性低钠：输注NS，血钠<125mmol/L，考虑3%盐水•缺失钠=0.6*kg（体重）*Δ血钠•血钠纠正=（输注液钠-血钠）/（总体水+1）•脑耗盐综合征（CSWS）多见于神经外科术后，可能与心房利钠因子（ANF）分泌增多有关。主要表现为低血容量、低钠血症、低血浆渗透压、高尿钠、钠负平衡，血浆或脑脊液ANF可增高。扩容、提高血浆渗透压和纠正负钠平衡是关键，与脑积水、ICP增高相关的CSWS经CSF引流或降低ICP客很快痊愈，氟氢可的松可能有益。•等容低渗性低钠：SIADH诊断标准包括尿>血浆渗透压，尿钠>20mmol/L，无水肿或低血容量，未使用利尿剂，甲状腺、肾上腺、心脏和肝功能正常。治疗包括病因治疗和限水（1～1.2L/d），大剂量氟氢可的松可能有益•高容低渗性低钠：对因，利尿1血钠异常•2高钠血症•临床表现与精神系统和肌肉系统的功能相关•多尿提示存在尿崩症或盐、水摄入过多•治疗：对因，补充游离水•水缺失量（L）=0.6（F0.5）*kg（体重）*（实测/标钠-1）•血钠降低速度以（0.5~1）mmol/（L.h）为宜①若存在血压过低、体位性心动过速、或显著心动过速，补水前先输注NS，血流动力学稳定后再输注D5W或0.45%NS。②若血容量充足，小剂量袢利尿剂或透析③中枢性尿崩症，考虑ADH或去氨加压素治疗。紧急治疗为补充D5W。④肾源性尿崩症治疗包括口服所有必须液体，并应用袢利尿剂、NSAIDs，治疗基础病因和诱因2血钾异常•1低钾血症•钾离子的变化主要影响CVS、神经肌肉系统和胃肠道系统•低钾血症的主要原因：转入细胞内经肾丢失肾外丢失摄入不足急性碱中毒多尿呕吐腹泻酗酒过度通气代碱库欣综合征大汗营养不良胰岛素DKAALD增多胃管引流神经性厌食肾上腺R激动剂低镁AmB、利尿、氨基糖苷类肾小管缺陷2血钾异常•1低钾血症•处理包括对因，补钾（镁），纠碱。监测ECG、血钾。•若有酸中毒，在纠正pH前应先补钾•仅仅由于顾虑严重高钾血症致死而延误纠正严重低钾是错误的血钾mmol/L临床症状途径剂量<1.5或严重心律失常静脉3%KCl100~250ml/h<2.5（地高辛3.0）非致命性静脉3%KCl25~50ml/h2.5~3.5无任何症状胃肠10%KCl15~30ml，q4~6h2血钾异常•2高钾血症•最常见于肾衰，或代酸、ALD减少、药物（保钾利尿、ACEI、琥珀酰胆碱、NSAIDs、TMP-SMZ）、细胞坏死、横纹肌溶解、肿瘤溶解、烧伤、溶血、钾摄入过量•WBC>100*109/L或BPC>600*109/L，可引起假性高钾•处理包括识别和治疗基础疾病，限钾，纠酸，维持电解质水平。•血钾>6mmol/L都需处理，紧迫性取决于症状和ECG。监测血钾、ECG、心功能2血钾异常•2高血钾的治疗措施类型措施ECG危急10%葡萄糖酸钙10~20ml，5~10minIV，疗效30~60min，需重复充分分布50%GS100ml+RI100U，5~10minIV，监测BG碳酸氢钠1mmol/kg，5~10minIV，监测血钠，肾衰时SB作用小沙丁胺醇10~20mg，可使血钾降低0.5mmol/L促进排钾袢利尿剂和等渗液山梨醇内加聚苯乙烯磺酸钠25~50g，口服或灌肠，监测血钠开始透析
