1协和医院MDT团队申请书申请科室：申请MDT团队名称：申请日期：2填写说明一、在填写申请书之前，应仔细阅读《协和医院多学科联合诊疗管理办法》和填写说明。申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨。申请书要电子打印。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、申请资料的时间范围为五年，指申报当年前三个自然年份。需要填写现状资料的，请填写当前数据。有时间明确要求的，按要求填写。三、“申报团队设置背景、可行性论证、技术优势和诊疗特色”，应陈述牵头和协同专科建设发展情况、诊疗范围、年病例数、医疗服务能力、服务水平、技术优势及临床应用情况，学科带头人知名度，专科人员结构及梯队状况、论文发表及科研成果获奖情况，现有的主要设备、设施及使用情况等，重点阐述优势病种、特色疗法、院内制剂和学术创新等。四、“技术队伍情况”指申报团队当年在科室工作人员的情况，所有医护人员必须为执业注册在本单位的人员。五、团队负责人可与学科带头人为同一人，学科带头人可有多人。如有多人，可以自行填写。六、近三年开展的科研工作情况”指：承担国家级、省部级、厅局级科研课题的情况，且必须为第一课题单位。3一、团队负责人所在科室基本情况科室名称（1）设置时间国家级临床重点专科建设项目是□否□确认时间临床重点学科国家级□省级□校级□无□确认时间二、团队核心成员所在科室基本情况科室名称（2）设置时间国家级重点专科建设项目是□否□确认时间临床重点学科国家级□省级□校级□无□确认时间（可增加列表）三、申报“团队”设置背景、可行性论证、技术优势和诊疗特色科室名称（3）设置时间国家级重点专科建设项目是□否□确认时间临床重点学科国家级□省级□校级□无□确认时间4可附页5四、申报“团队”的技术队伍情况人员总数平均年龄正高副高中级初级院士博导硕导医生总人数执业医师人数执业助理医师人数临床执业（助理）医师比例博士硕士学士团队负责人姓名性别年龄学历、学位硕、博导师职称专业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况专业工作简述（含技术专长等）：主要核心成员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别其他成员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别（可续页）6五、近三年开展的临床科研工作情况项目名称立项时间课题来源经费(万元)进展情况研究单位排名注：仅填报国家级、省部级、厅局级科研课题，并按此排序填写。六、“团队”职责7七、“团队”发展规划8八、“团队”管理制度申报人（签字）：年月日9评审专家组审核意见评审组意见：（对专科的水平、优、缺点及改进建议提出具体意见）评审组负责人签字：年月日院办公会讨论意见院办公会讨论意见：院领导签字：年月日
