中学生安全行为问卷调查表（请如实回答，确保调查的准确性，能真实反应出实际情况
）填表人班级姓名1、你知道哪些女学生有过以下行为或经历
写清学生的班级、姓名、社会人员的姓名、住址
与网友约会的女生：被抢劫和抢夺的女生：被社会上的人员拐骗的女生：被引诱吸毒甚至卖淫的女生：被非礼，被强奸的女生：受到社会上的人员挑衅、威胁、控制的女生：2、寝室不安全设施有哪些
床架不牢固（）床板不安全（）无晒衣叉（）无门拴（）其他不安全设施有：3、你知道哪些学生出现过夜不归宿行为
写清夜不归宿学生的班级、姓名、去向
4、你知道哪些学生经常和社会上的人有来往
写清学生班级、姓名、社会人员
5、你知道哪些学生偷盗他人钱物
写清学生的班级、姓名
6、你知道哪些学生带有管制刀具、铁棒等不安全器材
写清学生的班级、姓名
7、你知道哪些学生会下城上网
写清学生的班级、姓名、去向
8、你知道哪些通学生晚上不回家，在外（网吧、游戏室、舞厅等）闲逛
写清学生的班级、姓名、去向
9、你知道哪些寄学生经常不充卡，爬围墙外出吃饭
写清学生的班级、姓名
10、你知道哪些女生和社会上的人交往密切
写清学生的班级、姓名、社会人员的姓名、住址
11、你发现学生、学校还存在哪些安全隐患
12、你对学校安全教育有哪些建议
13、你知道有哪些同学有过谈恋爱现象，或正在谈恋爱
写清学生的班级、姓名
大阿中学政教处2011年11月4日
