呼吸机相关肺炎预防研究进展VIP免费

1呼吸机相关肺炎预防研究进展2呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）定义：指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。3流行与发病情况发病率:9-68％，粗死亡率:24-76％MV1d↑，VAP危险性1％－3%↑——住院时间↑7－9d——医疗费用↑4分类早发性VAP：气管插管或人工气道建立＜5天，约占1/2,主要致病菌：肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等（插管时即定植于呼吸道内）。晚发性VAP：气管插管或人工气道建立≥5天，主要致病菌：肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属细菌所致。5VAP发病机制全身防御机制受损口咽部定植菌的“误吸”胃-肺途径：胃、十二指肠定植菌群改变和逆行移位细菌生物被膜形成等6预防措施一、一般性预防措施二、减少反流误吸三、减少口咽部和消化道内定植菌群四、其他预防措施7一、一般性预防措施严格洗手戴口罩和手套严格无菌操作等优点：简单、价廉、有效－切断传播途径但该措施在ICU病房内依从性不理想8二、减少反流误吸1.应用胃动力药物2.鼻胃管和胃肠营养3.声门下分泌物引流（SSD）4.管理患者体位5.减少强力镇静剂和肌松剂应用91.应用胃动力药物加速胃内容物排空减少误吸常用药物：甲氧氯普胺、吗丁啉、西沙必利、莫沙必利等；红霉素：有研究发现，也可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。102.鼻胃管和胃肠营养肠道营养：增加胃液pH值；增加胃内细菌定植防止胃过度膨胀：胃容积一次增加＞150ml宜终止胃肠营养间断胃内给予营养制剂或空肠营养选用小型鼻胃管113.SSD口咽部分泌物易积聚在声门下区气囊上细菌浓度可达108-1010cfu/ml气囊内压力＜20cmH2O，积聚于声门下分泌物可漏入或误吸入下呼吸道→VAP发生12SSD气管导管13SSD（续）Valles气管插管机械通气＞3d患者年随机对照研究结果（Chest,2002;121(3):858-862）。一周内SSD组对照组P值VAP发生率4％（3/76）27％（21/77）p<0.00914SSD存在问题SSD↓早发性VAP，不改变晚发性VAP发生会有引流失败发生成本效益问题亦待进一步研究SSD在美国应用并不普遍154.管理患者体位30-45。半卧位：胃液反流↓、口咽部细菌定植误吸↓，院内感染发生率↓。疾病预防和控制中心（CDC）建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸。165.减少应用强力镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射咳嗽反射咳嗽能力结果误吸易于发生17三、减少口咽部和消化道内定植菌群1.关于预防应急性溃疡药物2.选择性消化道去污染（SDD）和口咽部去污染181.预防应急性溃疡药物(尚有争议)胃液pH和胃内细菌关系pH＜2，65％胃内无菌状态pH＞4，至少有60％胃内有GNB存在多种因素影响机械通气患者胃液pH→胃内定植菌→VAP发生危险性↑19预防应急性溃疡药物（续）抗酸剂:胃内ｐＨ↑，胃容积↑Ｈ２受体拮抗剂:胃内ｐＨ↑硫糖铝:胃粘膜保护剂，不影响胃内ｐＨ胃液pH相同危重患者，碱性制剂较硫糖铝有更高的革兰氏阴性杆菌定植率。20预防应急性溃疡药物（续)多数研究认为：不改变胃液pH药物（硫糖铝）可较抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂减少胃内定植菌群→晚发性VAP发生↓。但是：当存在发生应急性溃疡先兆时，应首先考虑H2受体拮抗剂，不推荐硫糖铝。212.SDD和口腔去污染局部使用抗生素→杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物→细菌移行和易位↓→革兰阴性菌致呼吸道感染发病率↓不影响VAP总死亡率，并可致革兰阴性杆菌及耐药菌↑22SDD和口腔去污染(续)常用：妥布霉素，多粘菌素、二性霉素SDD可使危重患者获益（成本效益分析）不常规使用，建议主要用于免疫力低下VAP易感人群和高危人群23四、其他预防措施增加分泌物的清除胸部理疗：连续转动体位、胸部叩拍、动态床等有效性和安全性尚未充分证实，故尚未推荐普遍应用24其他预防措施（续）呼吸装置的管理无创通气、经口气管插管等措施较有创通气、经鼻气管插管可减少VAP发生预防导管内壁细菌生物膜(BF)形成：－内壁覆银气管导管－有抗细菌定植气管导管(ETT)25其他预防措施（续）营养支持...