xx市医疗保险管理中心经验交流材料典型经验交流材料创新思路完善手段不断提升医疗保险管理层次和效能近年来，XX市顺应医疗保险管理工作新形势、新情况，努力创新工作思路，通过优化管理手段、强化管理措施，切实有效的规范医疗服务行为，提高基金使用效率，维护了广大参保人员的切身利益，极大提升我市医疗保险管理层次和效能。一、创新工作手段，深化对“两个定点”的管理监督（一）强化数据监管，推行HIS系统接口工作。为加强定点医疗机构监督管理，重点对占统筹基金支出份额较大的定点医疗机构监管。我市自2020年起，启动推行院端HIS系统接口工作，通过信息技术手段，建立数据转换终端，将医疗保险管理信息系统与医院管理信息系统进行对接，目前已在中医药大学附属第一医院等多个三级医院及市一级医院中运行，运行平稳。目前还有包括XXX等7家定点医疗机构已进入目录对照阶段。通过实施HIS系统接口，从定点医疗机构自身看，医保结算数据由二次录入上传转为数据实时上传，有效提高工作效率，降低人力成本，增加医保数据录入的及时性和准确性，也改善了医疗机构HIS系统的易用性及可扩展性。从经办部门管理角度看，实现了对费用发生情况的实时监控，有效规范了服务行为，遏制了违规行为的发生，提高了统筹基金的使用效率，并为费用支出“网络监控”夯实了数据保障基础，也进一步推动了我市“数字医保”建设的进程。（二）发挥制度效能，全面实施医保医师服务管理。为维护参保人员合法权益，规范定点医疗机构人员的医疗行为。我市自2020年10月1日起全面实施基本医疗保险定岗医师管理制度，出台了《XX市基本医疗保险定点医疗机构服务医师管理暂行办法》，将医保监管范围从医疗此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。机构延伸到管理医务人员医疗服务行为，并通过建立医保医师督察库、建立评价退出机制、完善配套管理措施，进一步发挥基本医疗保险定岗医师管理的作用，控制医疗保险基金不合理支出。一是建立医保医师督察库。我市建立了医保医师信息动态管理系统，对定岗医师、医疗保险定点医疗机构、定点医疗机构临床科室编制代码。为确保医保医师编码的唯一性、终身性，以执业医师编码为医保医师编码，建立约XX万人医保医师个人基本信息电子档案。下步我们还将根据HIS系统接口工作的推进，实现基本医疗保险药品、诊疗项目、医保医师、临床科室和疾病诊断等信息同步上传，对医保医师医疗服务行为实行网上动态监控。二是建立评价退出机制。对医保医师实行积分制管理，并按年度进行考核，医师出现违规行为将按情形扣分，扣分达6分以上的暂停或取消医保医师资格，再超出一定分值或多次违规的将考虑永久性取消医保医师资格，以进一步规范定点医疗机构医保医师的医疗服务行为。三是完善配套管理措施。将医保医师管理与定点医疗机构管理挂钩，将医保医师服务情况与医保医师医疗保险处方权挂钩；将医保医师管理与定点医疗机构年终考核、分级管理评定挂钩。同时建立基本医疗保险培训制度和常态考核机制等协议管理相配套的管理制度。截止5月末，我市400多所定点医疗机构共有XX万名医师取得了医保医师服务资格。对15所医院的XX名医保医师进行了警告及通报批评，对XX名医生进行暂停医保医师服务资格处理，对3名严重违规的进行了取消医保医师服务资格处理，追回违规基金XX余万元。医保医师管理的实施，提高了医保医师的服务意识，促使其认真履行《服务协议》，严格执行和落实医疗保险相关政策规定，确保医疗保险基金用在治病救人的“刀刃”上，同时为建立和谐的医、保、患三方关系发挥了重要的作用。（三）利用系统优势，强化费用数据同步网上监控。自2020年起我市此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。利用医疗保险结算信息系统，开展医疗保险结算费用网上监控工作，采取不同时期结算数据对比、结算数据筛查等方式选出结算人次和医疗费用增长过快的定点医疗机构作为监控重点，由事后检查转为运行同步监控。主要监控入出院标准的掌握情况、“三个目录”的合理使用情况、及时上传住院登记信息情况等，通...
