腰椎后路融合术后邻近节段退变的研究进展分析研究 临床医学专业VIP专享VIP免费

腰椎后路融合术后邻近节段退变的研究进展1911年，脊柱融合术首先由Albee[1]描述用来治疗Pott病，随后Hibbs[2]应用脊柱融合术治疗脊柱畸形，随后脊柱外科迅速发展。如今，脊柱内固定融合术现已成为治疗创伤、畸形、及退行性疾病的标准术式。然而，随着患者人群的增多以及手术的普及，术后出现的一种并发症--邻近节段退变(adjacentsegmentdeterioration,ASD)越来越受到脊柱外科医师们的关注。遗憾的是，脊柱外科专家们至今仍然没有对ASD的发生机制及影响因素得出统一意见，使之成为了困扰脊柱外科医生以及患者的重大问题，如何降低或避免ASD的发生也因此成为研究热点。本文经过复习近年来发表的关于ASD的国内外文献，对其各方面进行综述。一、ASD概念及影像学标准在阅读大量文献过程中我们发现，邻近节段退变和邻近节段疾病均可简称为ASD，且二者常被混淆及混用，故在此进行概念解读，有助于我们对它们之间关系和区别的理解。邻近节段退变(ASD)是指脊柱融合术后融合区邻近运动节段的异常改变,包括椎间高度丢失、椎间盘退变或突出、椎体滑脱、椎体不稳、骨赘形成、及椎体压缩性骨折等。根据是否出现临床症状，又可分为邻近节段退变(ASDeg)和邻近节段疾病(ASDis)。ASDeg定义为融合术后邻近节段出现影像学退变而无临床症状，ASDis则发生了与融合区域邻近节段影像学改变相对应的新症状[3，4]。ASDeg将发展为ASDis，导致疼痛、功能障碍或需要再次手术。目前尚无普遍接受、且经过验证的标准来诊断或量化ASDis[5]。国外学者Min[6]等总结前人研究后提出了ASD影像学诊断标准:邻近节段椎间盘高度降低大于10%；邻近椎体形成大于3mm的骨赘或压缩性骨折；脊柱侧弯；邻近节段在动力位X线片上出现大于4mm的滑移或椎体间的角度变化大于10°；腰椎CT或MRI示邻近节段间盘突出、椎管狭窄及后方小关节增生内聚。出现其中之一者即可确认。由于此标准条理清晰，故被大多数研究所采用。二、发病率文献中对于ASD发病率的报道各不相同，究其原因，可能与研究对象不同及随访时间长短有关。1993年10月至2009年11月，曾有一项流行病学研究调查了912例腰椎退行性疾病患者，共1000个融合节段，且由同一位医生行腰椎后路融合术。研究发现ASDis发病率在术后第5年和第10年分别为13.6%和22.2%，术后第一个10年的年平均发病率为2.5%（95%CI1.9-3.1）[7]。Xia等[8]系统的回顾了关于术后ASD曾发表过的患病率，经过荟萃分析后得出结果：腰椎ASDeg和ASDis的发生率分别为26.6％（95％CI，21.3％-31.9％）和8.5％（95％CI，6.4％-10.7％）。通过上述研究可知，ASD发病率随着随访时间的延长而增加，且ASDeg发病率远高于ASDis。三、发病机制针对脊柱退行性疾病而实行的手术，目的在于在对中央椎管和神经根管进行减压从而减轻神经源性症状，同时还要保持脊柱的完整性和稳定性。作为稳定脊柱的必要组成部分之一的椎间盘，不仅承担着生物减震器的功能，同时将力量从一个节段传递到下一个节段，从而实现适当的移动性。脊柱受到多种负荷条件的影响，其中不变的规律是联合运动。一个节段的运动对应于另一个节段内的相互运动，这是理解骨骼，韧带和椎间盘之间的相互作用的必要前提。1个运动节段包括2个相邻的椎体，1个椎间盘，2个小关节面，关节囊和横跨两个节段的韧带。这些结构的解剖关系共同构成了脊柱运动的生理范围，发挥了保护脆弱的脊髓及神经根的作用。运动节段不稳定是脊柱融合术的主要适应症，而脊柱不稳定性通常是病理过程或是手术不稳定的结果。而对脊髓和神经根进行减压通常要去除某些维持脊柱稳定的结构，例如椎板和小关节突，这就使邻近节段的生物力学发生了改变。研究表明，运动节段的融合固定使得头侧邻近节段的应力增加[9]，Smith-Robinson和Bailey-Badgley对融合术后进行有限元分析也显示头侧节段内部应力增加[10]。Matsunaga等[11]报道多节段融合术1年后邻近节段剪切应力增加20％。而越来越多的证据已经量化了邻近节段剪切力对术后矢状面平衡的影响。Senteler等[12]报道腰椎融合后水平剪应力增加29％，这组数据得到了Alentado及其同事[13]的支持，他们发现ASD患者的骶骨倾斜角明显较低从而认识到骶骨斜坡的可变性，...