1/3山东省结石病微创治疗技术联盟成员单位申请表一般情况医院机构名称医院机构等级医疗机构地址邮编法定代表人联系电话联盟理事候选人联系电话联盟秘书联系电话邮箱申请单位简介申请单位意见公章年月日联盟意见公章年月日联盟成员单位结石病微创治疗技术开展情况调查肝胆外科专业腹腔镜技术腹腔镜胆囊切除术□腹腔镜胆总管切开取石术□腹腔镜保胆取石术□腹腔镜肝叶切除术□腹腔镜胆肠吻合术□腹腔镜胆道再手术□其他：开展人员情况：正高人副高人主治人住院人技术负责人：联系电话：硬件设备：腹腔镜□厂家型号：超声刀□厂家型号：胆道镜(软镜)□厂家型号：胆道镜（硬镜）□厂家型号：术中超声□厂家型号：碎石器□（液电或激光）厂家型号：其他：2/3胆道镜技术术中胆道镜□经T管窦道胆道镜□经皮经肝胆道镜□胆道镜液电碎石□胆道镜激光碎石□狭窄胆管扩张□硬质胆道镜□其他：ERCP专业ERCP，鼻胆管引流术□ERCP胆总管结石取石术（小结石）□ERCP胆总管结石取石术（巨大结石需碎石）□ERCP胆总管中下段支架置入术□ERCP肝门部胆管支架置入术□ERCP胰管支架置入、胰管结石取石术□经内镜肠道支架置入术□经内镜胆管内超声检查□经内镜十二指肠乳头局部切除术□开展人员情况：正高人副高人主治人住院人技术负责人：联系电话：硬件设备：X光机厂家型号内镜主机□厂家型号十二指肠镜□厂家型号胆道子母镜□厂家型号内镜超声□厂家型号其他：3/3填表说明：每个单位推荐联盟理事1名（建议为院长或业务副院长、业务管理部门领导），组成理事会，负责联盟政策性问题及管理问题的商讨、决策。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。每个单位推荐秘书1名（建议为临床科室主任或业务骨干），组成秘书处，负责日常事务。开展技术调查项目中已开展的技术打√，硬件设备中已具备的打√。泌尿专业输尿管镜碎石取石□经皮肾镜碎石取石□输尿管软镜钬激光碎石□体外冲击波碎石开展人员情况：正高人副高人主治人住院人技术负责人：联系电话：硬件设备：经皮肾镜□厂家型号体外碎石机□厂家型号输尿管软镜□厂家型号输尿管硬镜□厂家型号气压弹道碎石系统□厂家型号钬激光□厂家型号其他超声介入专业经皮穿刺活组织检查术□经皮穿刺肿瘤局部消融术□门脉穿刺化疗术□门脉穿刺置管术(输液港)□经皮囊肿病穿刺引流及硬化术□经皮肝穿刺胆道置管引流术□经皮穿刺胆囊造瘘术□经皮肝胆道支架内函管内瘘术□经皮肝胆道内外引流、皮下埋管内瘘术□经皮胰腺穿刺活检术□胰腺假性囊肿穿刺引流术□急性重症胰腺炎腹腔及腹腹后腔隙置管术□开展人员情况：正高人副高人主治人住院人技术负责人：联系电话：硬件设备：具有超声造影功能的彩色多普勒设备□厂家型号具有穿刺功能的同轴扩张手术器械□厂家型号微波、射频、激光消融设备□厂家型号其它
