GESELL量表编号姓名性别出生日期年月日出生体重kg是否早产,早产周数疾病筛查方法及结果联系人通讯地址电话检查日期(年、月、日)实足年龄动作能DADQ评价应物能DADQ评价言语能DADQ评价应人能DADQ评价初步诊断处理意见检查者姓名姓名年龄生日婴幼儿发育检查表检查日期编号4周阶段动作能(粗动作)仰卧:头全侧向一边(*12周)仰卧:弯弓反射(两侧不对称是主要表现)(*16周)仰卧:稍向侧滚(*8周)拉臂坐起:头部完全或极度向后垂(*8周)坐:头牢向前倾(*8周)伏卧:悬空托起胸部时头向下垂(*8周)伏卧:放下时头向侧转(*8周)伏卧:举头Ⅰ°时间极短伏卧:爬动模样(*8周)8周坐:举头摇动不定(*16周)伏卧:悬空提起胸部时,试举头取得平衡伏卧:面向中央伏卧:举头Ⅱ°重复数次(*12周)(细动作)伏卧:两手握拳(*12周)摇荡鼓:触他拳时,拳握得更紧(*8周)应物能环、摇荡鼓:触到它视线会看到它(*8周)悬环:视线跟随到中央摇荡鼓:立刻丢下(*8周)摇铃:注意到,动作减少(*24周)悬环:环在中央线,过些时候会注意到(*12周)悬环:注意到检查者的手悬环:视线跟随悬环移动越过中央线摇荡鼓:放入掌中能短暂地留握摇铃:看得出脸上有反应(*24周)言语能表情:面上无表情(*8周)表情:好像无反应,但有时间接地表示反应(*8周)发音:喉头作微声(*8周)表情:微笑(对人反应)表情:灵敏模样表情:会直接注意到人物面是肯定的发音:单ah字母音ahchuh(*56周)应人能社交:注意到检查者的脸,动作减少(*8周)仰卧:无目的地空望着(*8周)社交:对人脸上起反应社交:跟随着走动的人仰卧:注意到检查者2哺喂:夜间要哺喂两次(*8周)哺喂:夜间只哺喂一次(*28周)姓名年龄生日婴幼儿发育检查表检查日期编号12周仰卧:头牢是半侧向一边(弯弓反射)(*16周)仰卧:头向中央,两侧姿势对称坐: