附件：“治未病”预防保健服务效果——健康情况改善和服务满意度调查表您好
我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表（回答以下问题）
非常感谢您的大力支持
说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预和／或他助干预）满6个月的服务对象
姓名联系电话性别□男□女职业年龄□≤20岁□20～29岁□30～39岁□40～49岁□50～59岁□60岁及以上学历□小学及以下□初中□高中或中专□大专□本科□硕士及以上月均收入□≤2000元□2001～3000元□3001～5000元□5001～10000元□＞10000元医疗付费方式（可多选）□公费医疗□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□商业性医疗保险□自费□其他过去半年就医次数□0次□＜6次□≥6次过去一年住院次数□0次□1次□≥2次过去三年接受健康体检次数□0次□1次□2次□≥3次接受“治未病”预防保健服务的时间□6个月～1年□1年～2年□≥2年了解“治未病”预防保健服务的途径（可多选）□报纸□杂志□电视网络□朋友介绍□书籍□“治未病”服务单位宣传□其他（请注明）：_____________一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打“√”
选项有3精神不振4少气懒言5闷闷不乐6急躁易怒7头昏或眩晕8头痛9胸闷不舒10心慌心悸11失眠12多梦13注意力不集中14记忆力减退15关节肌肉疼痛16腰腿酸软17气短18盗汗或多汗19易受到惊吓20反应减慢21工作效率低22头发早白23牙齿松动24手足发冷25手足心热序号不适表现选项无有比半年前差多了比半年前差一些和半年前差不多比半年前
