附表十六：大学生素质拓展证书认证申请表（样表）（20-20学年第学期）班级：姓名：证书号码：申请日期：项目类别申请内容（时间、地点、活动内容、组织或参加、成绩）班级认证意见团支书签字系级认证（盖章）道思德想修政养治与1、2010年5月，参加院第43期党课培训□志社愿会服实务践与1、2010年3月郑汴马拉松志愿者□2、2010年7月暑期社会实践□创科新学创技1.2010年5月参加省科技大赛并获得奖项□（以下可根据个人情况自行填写，此栏认证内容需证书复印件）业术与身文心体发艺展术与1、2010年6月河南省第十二届科技文化节□2、2010年4月参加系分团组织的“五·四”辩论赛□3、2010年4月系分团委“五·四”漫画展□（此栏认证内容需证书复印件）社社会团工活作动与1、在校学生会担任＿职务□2、在系分团委担任＿职务□3、在系学生会担任＿职务□（以下可根据个人情况自行填写）及技其能它培训1、2010年9月考取驾驶证□2、2010年6月考取大学生英语四级证书3、2011年6月考取大学生英语六级证书4、2010年4月考取计算机二级证书（以下可根据个人情况自行填写，此栏认证内容需证书复印件）说明：1、此表复印有效，相关原始材料（证书或活动举办者证明等）可附于此表后。2、填写一律用黑色钢笔填写。3、根据自己所参加的活动，在方框上打钩。4、填表应实事求是，弄虚作假者视情节给予相应纪律处分。5、此表留系级认证中心存档。
