区城乡医保中心XX年工作总结暨XX年重点工作计划2016年在区委、区政府高度重视下，在上级业务部门精心指导下，XX县区城乡居民医保中心各股室工作人员各司其职、密切协作、开拓进取，结合两学一做以学、转、促活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，使我区的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作及2017年重点工作计划总结如下：一、城乡居民医保基本情况2016年6月我区实行了城镇居民医保、新农合统一管理，在区内实行了六统一的运作方式。保障水平不断提高，在缓解因病致贫、因病返贫等方面取得了显著成效。目前全区参保人口67万余人（含居民12.6万人），基金收入3.5亿元，已预拨区医共体基金2.35亿元，截止到10月底累计结余2.6亿元。2016年截止到10月全区住院实际补偿比为59.62%，其中，乡级85.98%、区级76.89%、区外54.01%。较去年同期增长5.02个百分点。乡级、区级、区外分别增长0.12、5.38、5.47个百分点。区外住院率为49.76%，较去年同期的49.92%下降0.16个百分点。（一）基金收支结余情况如下2016年1-10月份城乡居民基本医疗保险指标运行情况序号参保类型享受待遇时间参保人数（万人）人均筹资（元）基金收入（万元）基金支出（万元）当期结余（万元）累计结余（万元）备注个人缴费政府补贴1城镇居民2016年1-10月12652212042045382975156345212新农合2016年1-5月54945112042027817.921000017817.9228727.52基金支付给医第1页共6页共体3城乡合并2016年6-10月3126.0513500-6873.9521853.57其中居民基金拨付至医共体3500万（二）2016年1-10月份参保人员受益患者基本医疗费用报销情况序号种类受益人次统筹报销费用（万元）备注1住院6673321885.73含6-10月份居民2普通门诊5372231504.06含6-10月份居民3慢性病170091273.98含6-10月份居民4生育7612484.20含6-10月份居民合计62857725147.97含6-10月份居民（三）2016年1-10月参保人员受益患者大病报销情况序号分段起付线受益人次大病保险报销费用（万元）同期对比增长（万元）10-5万2798661.99225.8625-10万73222.1968.753合计2871884.18294.61二、保障基金安全方面的主要措施和主要成效。2016年XX县区继续实行医疗服务共同体改革，切实保障城乡居民基金安全。由城乡医保管理中心将基金本着总额预算包干，分季预拨实施，超支原则不补，结余全部留用的原则分季度拨给区医共体管理办公室。每季度按照预算的80%进行预拨（截止到10月份已经预拨23500万元），20%作为年度考核预算保证金，待年终考核后，视考核结果拨付余款。三、大病保险主要成效。截至目前，共补偿2871人次，884.18万元，次均补偿3080元，较之2015年度同期数据大幅度提高（2015年度截至10月31日共补偿2095人次，589.57万元，次均补偿2814元）。在经办过程中，积极主动联系符合报补条件患者给予理赔，对于所赔付患者住院信息能做到100%核实，大额省外住院患者定期实地核查，既保证了赔付的及时性，又保证了基金安全；岗位人员在日常工作中服务热情，工作纪律严谨，在年度经办过程中未出现一次投诉事件，群众满意度高。四、加强定点医疗机构监管措施。第2页共6页（一）控制就诊人次。以乡镇为单位，按照参合人数计算年度内总门诊就诊人次，控制年就诊人次1.5人次以内。按照床位数核定每月住院人次，超出人次从垫付款中扣除。区医共体加大监管力度，1-10月份累计扣除定点医疗机构不合理支出1200余万元，这些费用扣除后作为结余资金医共体留用。（二）完善日督查制度。由城乡医保中心抽调业务人员配合区卫计委医共体办公室人员成立日督查小组，每日对定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室和民营医院各督查一家）进行日常检查，同时做好监督记录，提出整改意见，待回访时发现原有发现问题仍未解决的对医院负责人进行约谈。重点督查是否存在私自进药私下销售；分解处方套取一般诊疗费；虚增诊治费用；三素一汤使用率过高等现象；是否存在过度治疗；病人流向数据收集和整理分析。（三）坚持多措并举，严控医疗费用不合理增长一是严格执行住院总额预算政策，总额预算、绩效考核、分期支付、年终结算，确保基金支出在可控范围内；二是根据运行情况，...
