为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务“一卡四表”年度市（州）县（市、区）乡镇（街道）村（社区）四川省残疾人基本状况调查表填表时间：年月日姓名性别民族户口所在地市（州）县（市、区）乡镇（街道）村（社区）号（组）农业户：□非农业户：口办证状况二代残疾证号一代残疾证号现居住地邮编身份证号出生年本人联系电话或方式家庭人数残疾人数监护人姓名监护人联系电话家庭月人均收入（）元残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□残疾等级一级□二级□三级□四级□致残原因遗传□疾病□意外□其他□婚姻状况未婚□已婚□离婚□丧偶□文化程度文盲□小学□初中□高中□中专□大专□本科□硕士□博士□其他□住房情况有住房□（危房□）社会保障状况参加医保社保状况就业状况康复状况教育在读状况生活自理能力托养状况文化体育享受低保□月均补差()元享受五保集中供养□月均()元分散供养□月均()元定期接受救济□月()元临时接受救济□年()元城镇职工医保□城镇居民医保□农村合作医保□其他医保□城镇居民基本养老保险□新型农村社会养老保险□城镇职工基本养老保险□失业保险□生育保险□工伤保险□个体户和灵活就业社保□其他类别保险□未参加任何保险□有劳动能力：□有就业愿望：□是否有工作：是□是否享受过农村扶贫帮助：是□是否接受过康复服务是□学前教育□义务教育□高中或中等职业教育□高等教育□享受扶残助学金：□，每学期（）元完全自理□基本自理□不能自理□居家托养□年补贴()元集中托养：□体育特长□文艺特长□其他□四川省残疾人需求情况调查表填表时间：年月日社会保障需求情况社会救助需求1、城镇廉租房□经济适用房□农村危房改造□2、最低生活保障□民政救济□五保供养□残疾人紧急救助金□医疗救助□社会保险及补贴需求城镇居民养老保险及补贴□城镇居民医疗保险及补贴□城镇职工保险及补贴□新型农村社会养老保险□新型农村合作医疗保险□个体户和灵活就业社会保险及补贴□其他社保及补贴□社会福利需求集中托养□居家托养□机动轮椅车燃油补贴□专项服务需求情况康复需求康复医疗康复训练与服务辅助器具□功能训练□残疾预防与康复知识宣传□亲友培训□视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□听力：助听器□人工耳蜗□言语：语言训练器具□会话交流用具□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配矫形器□假肢安装□：上肢□下肢□教育需求1、学前教育□义务教育□高中（中等）教育□高等教育□2、随班就读□残联学前教育专门机构□特殊教育学校□教育资助需求：（）元/年职业培训需求职业技能培训□在岗培训□创业培训□职业技能鉴定□其他□无需求□就业需求按比例就业□福利企业集中就业□灵活就业□盲人按摩机构集中就业□个体就业（创业）□1、盲人医疗按摩专业职务资格评聘需求□：医疗按摩士□医疗按摩师□主治医疗按摩师□副主任医疗按摩师□主任医疗按摩师□2、需要办理《医疗机构执业许可证》□农村扶贫需求纳入扶贫部门扶贫对象□加入残疾人扶贫基地□加入互助合作组织□免费提供种畜化肥等生产资料□养殖业池塘圈舍建设补贴□种植业技术培训□养殖业技术培训□发展生产贷款□贴息□文化体育需求艺术指导老师□活动场地□视听读物□文化用品□参加文艺活动□参加体育项目训练□训练场地□训练器材□参加体育比赛□指导教练□运动级别评定□其他需求志愿者服务□法律援助□法律救助□家庭无障碍改造□残疾人机动车驾驶□年为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务卡说明：“个性化服务方案”栏必须清楚填写扶持项目名称、扶持方式；“落实情况”栏填写扶持项目实施时间、扶持方式、效果。个性化服务方案落实情况方案制定人制定时间方案未落实原因残疾人意见满意联系电话残疾人（亲属）签名基本满意乡镇（街道）意见不满意残疾人（亲属）签名四川省残疾人个性化服务落实情况统计表序姓社会保障落实情况统计专项服务落实情况统计（一）转四川省残疾人个性化服务需求情况统计表序号姓名社会保...
