有关青少年近视的调查问卷1.请问您是近视眼吗。a.是（请按顺序答题）b.不是（请直接答第8题）2你戴眼镜吗。a.戴b.不戴3.你是什么时候开始近视的a.上学前b.小学c.中学d.高中4你目前近视的程度a.75~250b.250~350c.350~450d.450～550e.600以上5带镜时间a.1年b.2年c.3年d.4年以上6.以下哪些是您经常做的[可多选题）a.长时间坐电脑前上网玩游戏b.躺着看书或长时间看书c.昏暗灯光下或强光下看书d.睡眠不足e.不合理的饮食、精神不振，压抑f.其他7.您一般什么时候戴眼镜。a.长时间戴b.上课，上网，看电视时戴c.其他8您认为你患近视的原因是什么。a.遗传因素b.看电视上网等c.看书学习d.其他9.请问您认为近视与遗传有关系吗。a.和遗传有一定的关系b.和遗传没有任何关系c.说不准10.您认为近视能够预防吗。a.能b.也许可以c.不能第二篇：近视调查问卷近视调查问卷性别：您好。面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素，从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解XX市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，第1页共9页请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。谢谢您的合作与支持。1.你的年龄：a0~5岁b6~10岁c11~15岁2.你入学前是否近视：a是b不是3.你父母近视吗：a都不近视b爸爸近视c妈妈近视d爸妈都近视4.4.你在教室的座位是：a前（1~2排）b中（3~4排）c后（5排以后）5.你近视吗：a100度以下b100度~300度c300度以上d不近视6.你有没有经常到医院检查你的视力：a有b没有7.你在家中经常吃蔬菜水果吗。a总是b时常c偶尔d从未8.你写字的姿势是否正确。（正确姿势为。眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）a是b不是9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：a经常b偶尔c从不10.你是否经常经躺着看书吗。a经常b偶尔c从不11.你是否经常在摇晃的车厢中看书。a经常b偶尔c从不12.你是否经常用手揉眼睛：a经常b偶尔c从不13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：a总是b时常c偶尔d从不14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：a2小时以下b2~4小时c4小时以上15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：a2米以内b2～3米c3米以上16.你每天做多长时间家庭作业：第2页共9页a1~2小时b2~4小时c4小时以上17.你是否每周都有上辅导班：a是b不是18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：a3月6日b6月6日c8月6日d不知道19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]a看书写字姿势不正确b长时间看电视或用电脑c长时间看书d先天性近视（遗传）e不注意用眼卫生f我有不同看法：20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]a使用正确的看书写字姿势b有节制地看电视或用电脑c不要长时间看书d长时间用眼后做眼保健操e注意用眼卫生f发现视力下降以后及时治疗g我还有更好的办法：第三篇：学生近视的调查问卷学生近视的调查问卷1.你有没有近视。a.有b。没有2.你的近视度数是多少。a.100度以下b。100－200度c。200－300度d。300－4000度以上3.您是怎样发现自己已近视的。a.学校体检.b.自己感觉.c.到医院验眼时发现.d.其他4.你是怎样近视的。（多选）a.看电视b。打电脑c。看书d。遗传e。其他5.你有戴眼镜吗。a.有.b.没有.6.你几岁开始近视。a.天生.b.6~12岁小学.c.13~15岁初中.d.高中7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系。a有很大的关系b有一点关系第3页共9页c没什么关系8.在学校有没有认真的做眼保健操。a有b有时有c没有9你觉得眼保健操有用吗。a.有.b.没有c.不知道e。4010.你觉得近视对你影响大吗。a.一点点.b.很大影响.c.没有影响.11.你现在近视了，有后悔过吗。a.有.b.没有.c.没感觉.12.你平时有揉眼的习惯吗。a.有b.没有13.你的父母对你的近视有什么做法。a.配眼镜。b.不理睬。c.不戴眼镜。希望有很多中学生来回答这份问卷，谢谢大家的帮忙。第四篇：有关近视的调查报告一：问题的提出：眼睛是心灵的窗户，拥有了一双健康明亮的眼睛，外面五彩缤纷，千姿百态的世界...
