______人民法院逮捕决定书（自行决定逮捕用）________人民法院逮捕决定书（审批联）（）刑字第号案由被逮捕人姓名性别出生年月日年月日民族出生地文化程度职业工作单位住址被逮捕人家属姓名工作单位执行逮捕机关逮捕原因经办人年月日审批机关批准人年月日本联存卷________人民法院逮捕决定书（）刑字第号本院正在审理的被告人______，有证据证明犯有______罪，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十九条和第六十条第一款的规定，决定予以逮捕，请予执行。此致________公安局____年____月____日（院印）附：被逮捕人情况被逮捕人姓名性别出生年月日年月日民族出生地文化程度职业工作单位住址被逮捕人家属姓名工作单位本联送达执行逮捕的公安机关________人民法院逮捕决定书（回执）（）刑字第号______人民法院：根据你院（______）_____刑___字第___号逮捕决定书，我局已于______年______月______日将______（性别___，______年______月______日出生）逮捕，现羁押在______。____年____月____日（公章）本联由执行逮捕的公安机关填写并加盖公章后退回法院。附：一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十条第一款的规定制订，供各级人民法院在审理刑事案件中，对于有证据证明有犯罪事实，可能判处有期徒刑以上刑罚，有逮捕必要而尚未逮捕的被告人，决定予以逮捕时使用。二、本样式系填充式，但应当由专人慎重保管使用。填用时须经院长批准。
