如有帮助，欢迎下载支持安全生产标准化自评报告自评单位：自评日期：年月日如有帮助，欢迎下载支持一、 基本情况表自评单位单位地址单位性质□国有 □集体 □民营(含私营) □合资 □外资(含外资控股) □其他固定资产万元产值万元销 售 额万元员工总数人安全管理人员人特种作业人员人倒班情况□有□没有倒班人数及 方 式法定代表人电话传真联 系 人电话传真手机电子信箱1．本次申请：一级□二级□三级□2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称：3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：4．本企业安全标准化职能部门：企业安全标准化自评小组主姓名所在部门职务 / 职称电话备注组长成员如有帮助，欢迎下载支持要成员如有帮助，欢迎下载支持二、企业重要信息表1．企业基本情况如有帮助，欢迎下载支持2. 近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况：3. 可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：4. 安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：5. 有无特殊危险区域或限制的情况：如有帮助，欢迎下载支持三、其它事项表1. 企业是否承诺所提供的信息和材料全部真实有效? □是□否2. 企业自评得分：要素编号要素名称得分1. 法律、法规和标准2. 机构和职责3. 风险管理4. 管理制度5. 培训教育6. 生产设施及工艺安全7. 作业安全8. 职业健康9. 危险化学品管理10. 事故与应急11. 检查与自评12. 本地区的要求汇总3. 企业自评结论：法定代表人 ( 签名 ) ：（自评单位盖章）年月日如有帮助，欢迎下载支持
