医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法 定 代 表 人（主要负责人）（章）申 请 日 期年月日中华人民共和国卫生部制附表 6-1 (一) 申 请 变 更 登 记 事 项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注 ：附表 6-2 （二）提交 文 件，证件 及 上 级 主 管 部 门 意 见申 请 变更 登 记提 交 文件、证件申 请 变更 登 记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上 级 主管 部 门签 署 意见年月日（章）附表 6-3-1 （三）受理、审查、核医 疗 机 构 变 更 登 记受 理人 员意 见受 理 通 知 编 号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表 6-3-2 （核 准 变 更 登 记 事 项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日厅长核批签字：年 月 日附表 6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月 日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签日字：年月 日备注
