- 1 - 医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住 院 病 案 首 页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1. 男 2. 女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他现住址省（ 区、 市）市县电话邮编户口地址省（ 区、 市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1. 急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有， 2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1. 是 2.否ABO血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh血型□ 1.阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师主诊医师责任护士进修医师实习医师编码员病 案 质 量□1. 甲2. 乙3. 丙质 控 医 师质 控 护 士- 2 - 期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/ / / / / 离院方式□ 1. 医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5. 死亡 9. 其他是否有出院31 天内再住院计划□ 1. 无 2.有，目的 : 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟重症监护室名称进重症监护室时间（_年_月_日_时_分）出重症监护室时间（_年_月_日_时 _分）呼吸机使用时间：小时肿瘤分期： T N M ; 0期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期Ⅳ期；不详日常生活能力评定量表得分: 入院出院住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1. 综合医疗服务类：（ 1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（ 3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类： （5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类： （9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类： （11...
