医院感染管理质量评价标准（试行）评价标准及内容分值评价方法及评分标准扣分理由得分总分150 一、组织管理10 1、根据卫生部《医院感染管理规范》 （下简称“规范”）建立健全医院感染管理三级组织。(1) 成立医院感染委员会， 在院长和业务院长的直接领导下开展工作。（2）300 张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300张床位以下医院应配备医院感染专职人员。（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000 张床位以上不得少于 5 人； 500~1000张床位不得少于 3 人； 300~500张床位不得少于 2 人；300 张床位以下不得少于1 人；基层医疗机构必须有兼职人员负责。3、医院有医院感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。3 3 2 2 查文件及资料。 组织机构不健全不得分；300 张以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分；科室无医院感染管理小组扣 1 分。查资料及现场调查。专职人员数不达标扣 2 分；人员配备不合理扣 1 分；基层医疗机构无固定兼职人员不得分。查资料、记录。 缺 1 项扣 0.5分。查资料及记录。无资料及记录扣 1 分。二、制度建设5 评价标准及内容分值评价方法及评分标准扣分理由得分医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。5 查资料。缺一项扣 0.5 分。三、培训与考试18 1、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书” ，参加继续医学教育每年不少于15 学时；三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的“医院感染管理”继续教育。3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3 学时；全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于6学时。4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达80%以上。5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。2 2 2 6 6 查资料。无培训计划扣1 分；无专项经费扣 1 分。查培训证及学分证。未参加培训扣 1 分；继续教育学时不达...
