现 场 勘 察 记 录勘察单位 编号 勘察负责人 勘察人员 勘察的路线或设备的双重名称（多回应注明双重称号）： 工作任务（工作地点或地段以及工作内容）： 现场勘察内容1
需要停电的范围：2
保留的带电部位：3
作业现场的条件
环境及其他危险点：4
应采取的安全措施：5
附图与说明：记录人： 勘察日期： 年 月 日 时 分至 日 时 分电力线路第一种工作标单位 编号 1
工作负责人（监护人） 班组 2
工作班人员（不包括工作负责人） 共 人3
工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号） 4
工作任务 工作地点或地段（注明分
线路的起止杆号）工 作 内 容5
计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6
安全措施（必要时可附页绘图说明）6
1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）
隔离开关（刀闸）
熔断器（包括分支线
用户线路和配合停电线路）： 6
2 保留或邻近的带电线路
3 其他安全措施和注意事项： 6
4 应挂的接地线线路名称及杆号接地线编号工作票签发人签名 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分收到工作票7
确认本工作票 1~6 项，许可工作开始许可方式许可人工作负责人签名许可工作的时间年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分8
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名： 9
工作负责人变动情况原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人签名 年 月 日 时 分10
工作人员变动情况（变动人员姓名
日期及时间） 工作负责人签名____________11
工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分12
工作票终结12
1 现场所挂的接地线编号 共 组，已全部
