病案管理质量控制指标检查要点指导手册四川省病案质量控制中心2023 年 9 月1病案管理质量控制指标检查要点文本说明：1、参照《医疗质量安全核心制度要点》、《四川省住院病历评定标准》、《病案管理质量控制指标（2021 版）》等相关文件，制定本手册用于填报《四川省病案管理质量控制指标检查记录表》。2、患者在住院期间多次行某种检查或诊疗行为时，单次不符合则判定为该项指标不符合。3、检查表中质控指标问题描述有多种选项，且同时满足 2种及以上时，优先选择前面的选项。一、病历书写时效性指标（一）指标四：入院记录 24 小时内完成率注释：入院记录在患者入院 24 小时内完成的住院患者病历数占抽查住院患者病历总数的比例。（二）指标五：手术记录 24 小时内完成率注释：手术记录在术后 24 小时内完成的住院患者病历数占抽查住院手术患者病历总数的比例。（三）指标六：出院记录 24 小时内完成率2注释：出院记录在患者出院后 24 小时内完成的病历数占抽查出院患者病历总数的比例。（四）指标七：病案首页 24 小时内完成率注释：病案首页在患者出院后 24 小时内完成的病历数占抽查出院患者病历总数的比例。二、重大检查记录符合率（一）指标八：CT/MRI 检查记录符合率 1.病程与医嘱不一致检查要点：1）病程有 CT/MRI 检查记录，无医嘱；2）医嘱中有 CT/MRI 检查且已执行，病程无记录；3）病程与医嘱均有 CT/MRI 检查内容，但二者不一致。2.报告单不完整检查要点：CT/MRI 检查次数与影像报告单数量不一致。3.检查结果无记录检查要点：CT/MRI 影像报告结果在病程中未记录。4.检查结果无分析检查要点：CT/MRI 检查结果阳性无分析。（二）指标九：病理检查记录符合率31.报告单不完整检查要点：行病理检查的患者无对应的病理检查报告单。2.取材情况无记录检查要点：1）有病理检查的手术患者，取材情况在手术记录、病程中未记录；2）有病理检查的非手术患者，取材情况在病程中未记录。3.病理结果无记录检查要点：病理检查结果在手术记录、病程中未记录。（三）指标十：细菌培养检查记录符合率注释：此处细菌培养不是狭义的针对细菌的培养，而是泛指细菌、真菌及病毒检查等微生物培养。1.病程与医嘱不一致检查要点：1）病程有细菌培养检查记录，无医嘱；2）医嘱中有细菌培养检查且已执行，病程无记录；3）病程中有检查记录，有医嘱，但二者不一致。2.报告单不完整检查要点：行细菌培养检查且已执行的患者无对应的...
