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生产安全事故反思[模版]杜家沟煤业“11.25”缺氧窒息事故案例20XX年11月25日6时30分，霍州煤电晋南公司杜家沟煤业有限责任公司井下发生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失269万元。一、矿井概况杜家沟煤业有限责任公司前身为原XX市杜家沟煤矿，始建于1971年，设计生产能力30万t/a，1983年12月简易投产。20XX年11月，由原XX市杜家沟煤矿、原XX县区杨洼煤矿、原山西河津高门沟煤业有限公司和原山西河津朝阳有限公司整合而成霍州煤电集团杜家沟煤业有限责任公司，该矿整合后生产能力为60万t/a。20XX年4月根据XX省煤炭工业厅文件晋煤行发【20XX】274号文，原XX市杜家沟煤矿生产能力由30万t/a核定为60万t/a，矿井采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证、矿长资格证合法有效，原营业执照已过期，正在办理新的营业执照。矿井开拓方式为主平硐，副斜井开拓。以（晋煤安发【20XX】87号）文件批复，原杜家沟煤矿10X煤层瓦斯绝对涌出量为0.84m3/min，相对涌出量为2.17m3/t；二氧化碳绝对涌出量1.3m3/min，相对涌出量为3.35m3/t，属低瓦斯矿井。煤层自燃倾向性等级为Ⅱ类自燃煤层，煤尘具有爆炸性。矿井开采10X煤层，井下布臵有一个综采工作面，即10-607综采工作面，该工作面长135m，顺槽长度340m，煤厚平均为2.2m，采高2.2m；布臵一个综掘工作面，即10-6091综掘工作面，配备120型综掘机，皮带尚未安装，未进行掘进；一个装煤绕道开拓工作面，采用炮掘。矿井通风方式为中央分列式。地面安装有2台y4-73no.18d离心式风机，总进风量2268m3/min，总回风量2397m3/min。矿井安装有监测监控系统、通讯联络系统、人员定位系统、压风自救第1页共6页系统和供水施救系统。该矿六证齐全，矿井现有七个队组，一个综采队、两个掘进队、三个辅助队和一个地面维运队，共有114名特殊工种，其中安全检查员26名（专职安全员4名）、井下爆破员11名、井下电钳工40名、瓦斯检查员8名、采煤机司机4名、监测监控工10名、探放水工15名。全矿职工660人。二、事故经过11月13日，按照生产矿长李某班前会议安排，由矿长助理张某组织相关科室人员就10-6072风桥拆除、采区上山后部巷道进行密闭等工作进行了现场办公，确定由通风队负责拆除10-6072风桥，并在采区上山后部轨道巷和皮带巷口施工密闭。11月22日8点班，通风队在采区皮带上山风桥以里施工了2m左右高的临时密闭墙。11月22日四点班，综采队、通风队共同对10-6072风桥进行了拆除，通风队在六采区轨道上山口处施工了一道栅栏。11月23日零点班至11月24日零点班，密闭工作未施工，期间，通风队组织运输密闭所需的材料。11月23日早晨7时左右，生产矿长李某到综采队值班室与通风队政工负责人师某、综采队队长杨某一起就打开皮带上山密闭墙取渣填风桥一事进行协商，师某未明确予以制止。11月24日八点班11时30分，通风队完成皮带上山剩余的密闭工程，15时，通风队完成了轨道上山密闭工程，并悬挂了警示牌板。与此同时，霍州煤电集团公司相关部门人员到达杜家沟矿进行安全检查。11月24日四点班，综采队队长杨某未取得通风部门同意情况下在班前会上擅自安排打开皮带上山密闭取渣填风桥，杨某当班下井，并在井下现场安排综釆队副队长肖某、带班长黄某在检查人员离开后打开密闭，出渣填风桥拆除后的低洼处。11月24日四点班17时左右，检查人员离开现场。18时左右，黄某安排副班长梁某带领赵某、严某、杨某打开了皮带上山密闭，副班长朱某带领畅某等五人从打开的皮带上山密闭内向外出渣，当班23时30分下班。第2页共6页11月25日零点班，队长杨某、书记张某共同主持综釆队班前会。综采队本班共出勤17人。杨某安排当班工作为在10-6072巷打水仓、工作面整线路、对皮带巷皮带架子编号喷漆、继续从打开的六釆区皮带上山巷密闭内取渣填风桥等。当班人员到达工作面后，带班长徐某安排高某、王某、赵某、宁某四人到打开的皮带上山密闭内取渣填风桥，其余人员进行打锚索、给皮带架子编号喷漆、接道等工作。6时左右，带班长徐某寻找当班副队长焦某验收当班工作量和工作质量，徐某到达取渣处询问取渣的四个人是否见到焦某，高某说焦某从接班后进入打开的皮带巷密闭里...