XX 年年度质管科总结 在本年度，质量管理科积极参加党的群众路线教育实践活动和行业不正之风专项整治活动。切实以提高医疗质量和安全为主题，科室按照卫生部“三级综合医院评审细则”标准，探索质量管理方法，拓宽管理思路，做好全院质量管理工作。主要完成工作如下： 按照“三甲办”最新分工，加强医院质量与安全体系建设，作为医院质量与安全管理委员会常务机构，负责修订委员会职责，召开了医院质量与安全委员会会议，讨论医院质量问题，为改进医院质量活动献计献策；明确各部门和科室的质量与安全监控指标；对单病种和临床路径加强管理；梳理临床科室“创三甲”质量与安全条款，对临床科室管理，诊疗核心制度与工作内容，重点环节和质量指标等，对指导临床科室按三甲标准完成各项工作具有积极帮助。 开展多形式的培训工作，规范医疗行为。为提高职工质量与安全意识，保障医疗安全，2014 年 3 月在全院举办了“以医疗质量与安全”为主题的培训班，医院全部中层干部和各科室业务骨干参加了此次培训，提高了各科室和部门质量与安全管理水平；编辑印发了《医疗核心制度》，下发全院约 700 名医务工作者学习，并对学习内容进行考核，提高执行医疗核心制度的自觉性。发放《质量手册》、《医院行政管理制度》、《法律法规》二本、《各岗位工作职责》至医院各新增科室或病区，供相关科室职工学习和在工作中遵照执行。与医务科联合举办召开《规范我院内镜诊疗技术临床应用管理》的会议，各相关科室负责人参加会议，规范了我院内镜应用的管理。 医疗质量与安全指标收集、分析和反馈。依据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年）》，医院运行、医疗质量与医疗安全监测指标体系（hmi）要求；结合本院医疗质量指标。每季度对全院医疗质量执行情况进行汇总、分析，前 3季度完成编辑质控简报 3 期，并将《医疗质量简报》挂医院内部网络，以方便医院领导、各部门、临床科室了解全院情况和自身质量指标完成结果，不断改进工作。 第 1 页 共 13 页 运行病历和医疗质量的检查： 为确保住院病历质量，每季度随机抽查运行病历 300 余份，监督病案完成的及时性，以促进病历记录客观、准确、规范，在院周会上反馈检查病历存在的问题，对病历书写不规范的责任人给予罚款及通报批评，并对各科室进行评比，前三名科室给予一定的物质奖励和通报表扬，使我院病历质量有了较大的提高。 单病种管理与住院时间超过 30 天管理：制定《阶段...
