沾化县中医院护理质控标准（护理文书）100 分项 目基 本 要 求扣 分 原 因扣分标准体温单眉栏项目填写完整、正确（2 分）缺项或填写错误-0.2/处体温、脉搏绘制正确（4 分）漏绘制或绘制错误-0.2/处正确记录呼吸、大便次数（3 分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录出入量、血压、体重数值（3 分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡（3 分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录手术和住院天数（3 分）漏记或记录错误-0.2/处无涂改（2 分）漏记或记录错误-0.2/处医嘱单字迹清晰可辩，签全名（2 分）签字不规范或代签-0.5/处注明具体执行时间并签字（2 分）未注明时间；未签字-0.5/处一律用蓝黑墨水（1 分）用笔不符合要求-0.1/处皮试结果记录准确（3 分）标记不正确-1/处皮试、输血双签字（2 分）双签字-1/处入院评估一般患者护理记录单楣栏项目填写齐全、正确（1 分）缺项-0.2/处一律用蓝黑墨水笔（1 分）用笔不符合要求-0.2/处记录格式规范（2 分）记录格式欠规范-0.5/处客观记录病情变化及观察情况（2 分）未观察描述未观察到重症阳性体征-1/处-1/处准确记录护理及效果（2 分）措施、效果不连贯-1/处记录频繁根据患者病情或护理级别记录（2 分）记录不及时或遗漏-1/处手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和术后前三天每班要有术后护理情况记录（2 分）不符合要求-1/处新入院、转科、分娩当日记录每班要求（2 分）不符合要求-1/处护理记录应突出专科特点（2 分）重点不突出-0.5/处护理记录使用医学术语（2 分）未使用医学术语-0.5/处护士记录后签全名（2 分）无签字或字迹不清或代签-1/处危重患者护理记录单楣栏项目填写完整、正确（1 分）缺项-0.2/处一律用蓝黑墨水笔（1 分）用笔不符合要求-0.2/处详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内（3 分）记录不准确或遗漏格式错误-1/处-0.5/处详细准确记录生命体征，至少每4 小时一次（2 分）遗漏或错误-2/处客观记录患病情变化和观察情况（3 分）未能客观描述-1/处未观察到重症阳性体征-2/处准确记录护理措施及效果（2 分）措施、效果不连贯-2/处护理记录应突出专科特点（2 分）重点不突出-0.5/处护理记录使用医学术语（2 分）未使用医学术语-0.5/处各班小结、 24 小时总结的出入量划双黄线（2 分）不符合要求-0.5/处每次记录后护士及时签字（2 ...
