宽 QRS 波心动过速的鉴别与处理(上)心血管网 2014-02-26天津医科大学第二附属医院李广平心动过速是常见的心脏科急症,室性心动过速(VT )和室上性心动过速(SVT )的处理方法有很大区别,对患者的危害性也不大相同,因此对宽QRS 波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。当心动过速的QRS 波时限 ≤0.10s、QRS 波电轴正常时, SVT的诊断一般较易确定,但如果QRS 波增宽时则鉴别VT 与 SVT 比较困难, 容易误诊。 尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据,但对宽 QRS 波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。我们将以体表心电图的鉴别方法为重点,综合有关宽QRS 波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。1 出现宽 QRS 波心动过速的几种可能首先必须强调的是, 宽 QRS 波心动过速中最多见的仍然是VT 。除此之外,表现宽 QRS波心动过速的可能性还包括:①SVT 伴原来存在的束支传导阻滞(图1、图 2);② SVT伴有与频率相关的室内差异性传导;③房室附加束(Kent 氏束)前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速(CMT 或 AVRT );④由 Mahaim 纤维参与的结室折返型心动过速( Mahaim 纤维前传);⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常,如房颤、房扑或房性心动过速等。图 1 . 1 例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS 波心动过速,表现为左束支阻滞电轴左偏,无房室分离,Ⅲ虽然QRS时间超过 0.14s ,但不超过 0.16s ,V1和 V3 导联 RS 时间<70ms ,支持室上速诊断。图 2 左束支阻滞电轴左偏的宽QRS 波心动过速(图1)终止以后,表现出典型的完全性左束支阻滞心电图2 QRS 波的形态对诊断宽QRS 波心动过速起源部位的经典认识宽 QRS 波心动过速的QRS 波形态学特征的认识十分必要。通常认为,宽 QRS 波心动过速诊断为VT 时除一般条件外,还应包括:①额面电轴左偏;②存在房室分离;③QRS 波呈右束支或左束支阻滞图形;④呈右束支阻滞样QRS 波时,QRS 波宽度> 140ms ;呈左束支阻滞样的QRS 波时,QRS 波宽度> 160ms ;⑥室性融合波对诊断VT 具有重要意义。绝大多数 SVT 伴室内差异性传导造成的宽QRS 波心动过速心电图的QRS 波群表现为右束支阻滞样图形,在V1 导联可呈三相波(rSr ’,rSR’)或 R 波增高而有切迹(rR’),而起源于左心室的VT 心电图常表现为右束支阻滞样图形,且左心室起源的VT 明显多于右心室起源...