宽 QRS 波心动过速的鉴别与处理（上）心血管网 2014-02-26天津医科大学第二附属医院李广平心动过速是常见的心脏科急症，室性心动过速（VT ）和室上性心动过速（SVT ）的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS 波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。当心动过速的QRS 波时限 ≤0.10s、QRS 波电轴正常时， SVT的诊断一般较易确定，但如果QRS 波增宽时则鉴别VT 与 SVT 比较困难， 容易误诊。 尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据，但对宽 QRS 波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽QRS 波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。1 出现宽 QRS 波心动过速的几种可能首先必须强调的是， 宽 QRS 波心动过速中最多见的仍然是VT 。除此之外，表现宽 QRS波心动过速的可能性还包括：①SVT 伴原来存在的束支传导阻滞（图1、图 2）；② SVT伴有与频率相关的室内差异性传导；③房室附加束（Kent 氏束）前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速（CMT 或 AVRT ）；④由 Mahaim 纤维参与的结室折返型心动过速（ Mahaim 纤维前传）；⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常，如房颤、房扑或房性心动过速等。图 1 . 1 例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS 波心动过速，表现为左束支阻滞电轴左偏，无房室分离，Ⅲ虽然QRS时间超过 0.14s ，但不超过 0.16s ，V1和 V3 导联 RS 时间＜70ms ，支持室上速诊断。图 2 左束支阻滞电轴左偏的宽QRS 波心动过速（图1）终止以后，表现出典型的完全性左束支阻滞心电图2 QRS 波的形态对诊断宽QRS 波心动过速起源部位的经典认识宽 QRS 波心动过速的QRS 波形态学特征的认识十分必要。通常认为，宽 QRS 波心动过速诊断为VT 时除一般条件外，还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 波呈右束支或左束支阻滞图形；④呈右束支阻滞样QRS 波时，QRS 波宽度＞ 140ms ；呈左束支阻滞样的QRS 波时，QRS 波宽度＞ 160ms ；⑥室性融合波对诊断VT 具有重要意义。绝大多数 SVT 伴室内差异性传导造成的宽QRS 波心动过速心电图的QRS 波群表现为右束支阻滞样图形，在V1 导联可呈三相波（rSr ’，rSR’）或 R 波增高而有切迹（rR’），而起源于左心室的VT 心电图常表现为右束支阻滞样图形，且左心室起源的VT 明显多于右心室起源...
