五至十级工伤职工解除(终止)劳动关系一次性工伤医疗补助金申请书 工伤职工终止工伤保险关系三方协议书 申请解除或终止劳动（聘用）关系方（伤残职工，以下称甲方）：职业、工种或工作岗位： 通讯地址： 联系电话： 邮政编码 申请解除或终止劳动（聘用）关系方（用人单位，以下称乙方）：单位全称： 法定代表人： 委托代理人： （应与委托代理协议所述一致）通讯地址： 联系电话： 邮政编码 终止工伤保险关系方（社会保险经办机构，以下称丙方）： 单位全称： 法定代表人： 委托代理人： （应与委托代理协议所述一致）通讯地址： 联系电话： 邮政编码 上述三方依据《工伤保险条例》和《XX 省实施〈工伤保险条例〉办法》（闽政[2011]80 号）的规定，就终止工伤保险关系经协商同意自愿达成如下协议： 一、甲乙双方当事人同意解除或终止劳动关系，终止劳动关系的时间为 年 月 日。 二、本协议书生效后，由乙方一次性支付给甲方一次性伤残就业姓名： 性别： 身份证号码： 补助金人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 三、本协议书生效后，由丙方一次性支付给甲方一次性医疗补助金人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分。发放至以下银行账号。 开户名： 开户行： 银行账号： 四、本协议书生效后，已领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的，三方终止工伤保险关系，用人单位和社保经办机构不再支付甲方的工伤保险待遇。 五、本协议书生效后，三方当事人均不得以同一事实和理由向劳动争议仲裁部门提起仲裁请求，也不得以同一事实和理由向法院提起诉讼请求。 六、甲、乙、丙三方无其他争议。 七、三方需要补充的其他事项，另行约定。 八、本协议经三方签字并送达后即具有法律效力。 九、本协议一式三份，甲乙丙方各执一份。 甲方：（签字、手印） 乙方：（签章） 法人代表：年 月 日 年 月 日 丙方：（签章） 法人代表： 年 月 日
