麻腮风疫苗接种知情告知书存根 脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次） 受种者姓名：出生时间：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。 一、同意接种 1、a 群流脑或流脑 a+c 多糖疫苗（免费） 2、流脑 a+c 结合疫苗（国产自费）3.流脑 a+c 多糖疫苗（进口自费） 4、a+c+y+w135 群流脑疫苗（自费） 家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档 ----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次） 【疾病知识】 流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由 a 群或 c 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。病死率达 5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。 【疫苗知识】 目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗 2 种，多糖疫苗有 a 群、a+c 群、a+c+y+w135 群 3 个品种，结合疫苗有 a+c 群结合疫苗。 一、a 群流脑多糖疫苗 该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于 6 月龄-2 岁儿童。 二、a+c 群流脑多糖疫苗 该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于 2 岁以上的人群。已接种过 1 剂 a 群流脑疫苗者，接种 a+c 群流脑多糖疫苗与接种 a 群流脑疫苗的时间间隔不得少于 3 个月；已接种 2 剂次 a 群流脑疫苗者，接种 a+c 群流脑多糖疫苗与接种 a 群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于 1 年。 根据国家免疫程序，婴儿在 6-18 月龄时接种第 1、2 剂次（2 剂间隔时间不得少于 3 个月）a 群流脑疫苗作为基础免疫；用 a+c 群流脑多糖疫苗加强免疫接种二剂次，即在儿童 3 岁时接种第 3 剂次，6 岁时接种第 4 剂次（与第 3 剂接种间隔不少于三年）。 三、a+c 群流...
