心源性呼吸困難概論•心源性呼吸困難常見於：心力衰竭急性冠狀動脈綜合征心瓣膜病高血壓性心臟病心肌炎、心肌病心包積液、心包壓塞、窄縮性心包炎•心力衰竭簡稱心衰，心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，是由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組複雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體瀦留（肺淤血和外周水腫）。•左心衰竭常見於冠心病、高血壓、主動脈（瓣）狹窄及關閉不全等。臨床上以心輸出量減少和肺循環淤血、肺水腫為特徵。左心衰竭發生呼吸困難的機制：由於心肌收縮力減退或心室負荷（收縮期、舒張期）加重，心功能減退，左心搏出量減少，導致舒張末期壓升高，相繼引起左心房壓、肺靜脈壓和毛細血管壓升高，引起呼吸困難：1.肺淤血：導致間質性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。2.肺泡張力增高：刺激肺張力感受器，通過迷走神經興奮呼吸中樞。3.肺泡彈性降低：導致肺泡通氣量減少。4.肺循環壓力升高：對呼吸中樞的反射性刺激。臨床表現•＊根據肺淤血和和水腫的嚴重程度，呼吸困難可以有不同的表現形式：1.勞力性呼吸困難:呼吸困難發生在體力活動時，休息後自行緩解。①體力活動時四肢血流量增加，回心血量增多，肺淤血加重。②體力活動時心率加快，舒張期縮短，左室充盈減少，肺循環淤血加重。③機體需氧量增加，但衰竭的左心室不能相應地提高心輸出量，因此機體缺氧進一步加重，刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現呼吸困難。2.夜間陣發性呼吸困難：發生在夜間，患者突然憋醒，需要30分鐘或更長時間方能緩解。①患者入睡後由端坐位改為臥立位，下半身靜脈回流增加，水腫液吸收入血液迴圈也多，加重肺淤血。②入睡後迷走神經緊張性增高，使小氣管收縮，氣道阻力增大。③熟睡後中樞對傳入神經的敏感性減低，只有當肺淤血較為嚴重、動脈血氧分壓降低到一定程度時，才能刺激呼吸中樞，使患者感到呼吸困難而驚醒。（若患者在氣促咳嗽的同時伴有哮鳴音，稱心源性哮喘。）•3.端坐呼吸：平臥幾分鐘後出現呼吸困難，需要坐位，仍然氣喘。(1)端坐位時下肢血液回流減少，肺淤血減輕。(2)膈肌下移，胸腔容積增大，肺活量增加，通氣改善(3)端坐位可以改善下肢水腫液的吸收，使血容量減低，減輕肺淤血。•4.急性肺水腫：表現：患者可出現發紺、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，並有恐懼感，呼吸頻率可達30~50次/min；頻繁咳嗽並咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。機制：重度急性左心衰時，由於肺毛細血管內壓力升高，使毛細血管壁通透性增大，血漿滲出到肺間質與肺泡引起急性肺水腫。臨床表現及診斷標準心源性休克：主要表現為：(1)持續性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續30min以上，需要迴圈支持。(2)血液動力學障礙：肺毛細血管楔壓(PCWP)≥18mmHg，心臟指數≤2.2L·min-l·m-2（有迴圈支持時）或1.8L·min-l·m-2（無迴圈支持時）。(3)組織低灌注狀態，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少(<30ml/h)，甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。基礎心血管疾病的病史和表現：大多數患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。診斷標準：症狀＋體征＋輔助檢查（如：NT-proBNP＞300pg/ml，BNP＞100pg/ml）鑒別診斷若夜間陣發性呼吸困難的患者在氣促咳嗽的同時伴有哮鳴音，則稱為心源性哮喘。救治•急診救治目標：控制基本病因和祛除引起急性心力衰竭的誘因緩解呼吸困難等嚴重症狀穩定血流動力學狀態糾正水、電解質平衡紊亂和酸堿平衡失調保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害急性左心衰竭急救流程急性心衰靜脈用襻利尿劑、毛花甙收縮壓≥90mmHg且無禁忌症血管擴張藥物體位、吸氧、鎮靜低血壓、低心排出量、低灌注正性肌力藥物仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調整藥物，漂浮導管，主動脈球囊反搏，心室機械輔助裝置低氧：吸氧，無創通氣，有創通氣少尿：調整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導管，超濾中國心力衰竭診斷和治療指南2014ThankYou！救治•一般處理：體位：半坐臥位...
