批准文号临兰卫医变字（）第号医疗机构变更登记申请书医疗机构名称（童）登记号（医疗臟代码）法定代表人（童）（主要负责人）申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制填表说明_、总体要求:1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用
2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4 规格纸张反正面打即（中文使用仿宋_GB2312 小四号字,英文使用 12 号字），手写无效,签彝用黑色或蓝黑色墨水
3、使用中国法定计量单位和符号
4、规范填写,文字简练,不得涂改
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章
二封面填写要求:6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致
7、登记号（医疗机构代码）:填写《医疗机构执业许可证》登记号
8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交注册书的日期（现场手签 L三、申请变更登记事项填写要求：9、”原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写；10、"申请变更登记事项"只填写需要变更登记事项，不需要变更的划"/"表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写"增加（或注销）xx 科目"
11、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容
四、提交文件、证件及上级卫生it 生行政部门意见填写要求：12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；14、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写
五、附受理、审查、核准医疗 IJ1 构变更登记，核准变更登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生it 生行政部门填写
申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资全固定固疋资金资全（资本）流动资金资全诊疗
