诊断学病例分析第四组组长：付兴华组员：陈宇、李伟、卢应荭、江文勇、袁娜学习任务一、掌握常见症状的定义及问诊要点，二、熟悉常见症状的常见病因。案例一患者，女，40岁。半个月前感上腹部不适，反酸，口服甲氰咪胍有所好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意。10小时前进食较硬米饭后觉上腹部不适加剧，伴恶心，并有便意入厕，排出柏油便约300ml，并呕鲜血700ml，昏倒在地，家人急送我院，查Hb48g∕L收入院。查诊断为慢性乙型病毒性肝炎，有“胃溃疡”史8年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史、药物过敏史。查体：T37℃，P120次/分，BP90/70mmhg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣3个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜轻度黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。1、该患者可能是什么部位出血？依据为何？答：可能是胃底出血。依据：门静脉高压可引起食管、胃底曲张静脉破裂出血。连接2、判断其出血程度与出血量。答：出血程度：重度出血量约为：1500ml。3、可能是什么原因所致？依据为何？答：可能是：肝硬化（失代偿期）所致。依据：患者有慢性乙型病毒性肝炎，面颊可见蜘蛛痣3个，巩膜轻度黄染，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性。↓4、该病例的主诉是什么？答：上腹部不适伴恶心、呕血10+小时。案例二患者，男，49岁。乙型病毒性肝炎15年，间歇性乏力、纳差8年，黑便、呕血3天，意识不清、乱言狂躁4小时。15年前，于健康体检中查出乙型肝炎病毒携带者，未引起重视，常有应酬，经常喝酒。8年前常于喝酒、劳累后出现乏力、腹胀，食欲减退、厌油，牙龈出血。3天前因劳累突然觉上腹部不适，恶心、呕吐，呕吐鲜红色血液1000ml，解黑色大便约300ml，急送当地卫生院治疗，仍有呕血、黑便，渐出现淡漠寡言。4小时前突然意识不清，躁动不安，胡言乱语，家属急转送我院收住入院。职业为药品业务员，否认高血压及心脏病史，否认结核史及药物过敏史。查体：T37℃，P120次/分，BP86/60mmhg，神志不清，躁动不安，时间、地点、人物的定向力均障碍，重病容，呼气有腥臭味，皮肤苍白，无出血点，颈部见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，巩膜轻度黄染，心、肺无异常。全腹无压痛、肌紧张，肝肋下未及，脾肋下8cm，质硬，腹部可见轻度腹壁静脉曲张，移动度浊音阳性，肝掌明显，双下肢凹陷性水肿，肠鸣音3-5次/分。1、该患者有无意识障碍？依据为何？答：有意识障碍。依据：意识不清，躁动不安，胡言乱语。2、判断其意识障碍类型？依据为何?答：谵妄。依据：神志不清，躁动不安，胡言乱语，时间、地点、人物的定向力均障碍。3、可能系什么病因所致？依据为何？答：可能是：肝性脑病所致。依据：患者乙肝病史15年，常于喝酒、劳累后出现乏力、腹胀，食欲减退、厌油，牙龈出血。查体：巩膜轻度黄染，颈部见蜘蛛痣2个，全腹无压痛、肌紧张，肝肋下未及，脾肋下8cm，质硬，腹部可见轻度腹壁静脉曲张，移动度浊音阳性，肝掌明显，双下肢凹陷性水肿，肠鸣音3-5次/分。因此，诊断为肝硬化（失代偿期），而消化道出血是肝性脑病的明显诱因。上消化道出血：为肝硬化较常见和严重的并发症，多因食管胃底静脉曲张破裂所致，患者突然发生呕血和黑便，大量出血时可引起出血性休克，可诱发肝性脑病。返回临床上有一种以兴奋为主的意识模糊，伴有知觉障碍（幻觉、错觉）称为谵妄，表现为意识模糊、定向力消失、感觉错乱、乱语躁动等。详见诊断书P53消化性溃疡穿孔后主要出现急性腹膜炎的表现。临床上突然出现上腹或右上腹持续剧烈的疼痛，并蔓延至全腹。典型病例腹部检查可表现为腹肌紧张呈板状腹，并有压痛和反跳痛。返回
