重视微循环，明确流量反应性 一、概述 脓毒症性休克发病率和病死率都较高，需要通过输液和血管活性剂等来维持组织灌注，但治疗的目标在哪里？ 临床工作中需要保证治疗的目标，又需要避免过度复苏。在脓毒症休克的早期，血容量不足和心输出量（CO）降低的血流动力学变化占主导地位。休克的晚期，内皮和凝血功能障碍会引起微循环的严重改变，从而使组织再灌注更加困难。目前存在的诸多的复苏目标，即有优势又有缺点。有试验表明，毛细血管再灌注时间（CRT）能够反应复苏效果。临床工作中，为了优化休克患者的复苏，必须进行多模式灌注监测，进行综合分析。 二、背景 感染相关的循环功能障碍导致组织低灌注，引起器官功能障碍，就可认为患者存在脓毒症性休克。这类患者往往需要升压药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmH。脓毒症性休克救治的关键是早识别、早治疗。及时有效地控制感染和进行血流动力学复苏是治疗的核心内容。脓毒症性休克的复苏需要通过体液滴定和血管活性药物来改善全身血流量，从而快速恢复组织灌注，同时需要避免过度复苏。 三、复苏相关概念 容量反应性：心功能曲线处于上升阶段，补液后（15min，250ml），心输出量增加>10-15%。液体无反应是在曲线的平坦部分，液体只会导致充血而不增加心输出量。 液体过负荷：患者体重较基线增加>10%或至少5 kg，再加上器官/系统功能恶化的证据（如：至少中度胸腔积液，或IAP（腹内压）>15 mmHg）。 血流动力学一致性：全身宏观血流动力学指标改善同时改善局部和微循环血流，大循环和微循环变化一致。 流量反应性：微循环对复苏有反应，可用来评估快速补液期间，宏观血流动力学（即CO 增加）和微循环（即CRT）的偶联。 四、复苏的传统指标 Scov2：低ScvO2 反应了全身或区域（上腔静脉区域）氧供和氧耗之间失偶联。当需求增加或供给减少时，增加氧的利用是一种早期的代偿变化，这有助于防止组织缺氧。ScvO2 降低本身并不表示组织缺氧，但患者ScvO2 过高，临床血流动力学明显恶化的状况，可能暗示严重的微循环功能障碍。 gap：动静脉二氧化碳分压差（gap）可以评估CO 是否足以满足组织灌注需求。当全身血流量增加时，静脉二氧化碳沉积被清除。对于乳酸升高或外周血灌注异常的患者，gap 应作为复苏目标的一部分。 lac：乳酸是一个复杂的代谢参数，传统上被认为代表组织缺氧，但应激和肝乳酸清除率降低都会导致高乳酸血症。按照当前指南的建议进行乳酸正常化的复苏，可能导致复...
