百度文库1 广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写） ：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写） ：参保人基本信息﹡姓名个人（社保）编号﹡证件类型□身份证□护照□港澳台通行证□其他 ( 请注明 ) ﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别□ 男□ 女﹡民族﹡出生日期年月日﹡户籍所属区﹡户口性质□ 本地非农业户口□ 本地农业户口﹡户口所在地（国籍）省市区街道 / 镇居委 / 村合作社﹡居住地址联系人﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改）﹡个人身份( 单选，请打√ )□ 学龄前儿童 ( 未满 6 周岁本市户籍儿童) □ 其他未成年人 (6 周岁至 18 周岁的本市户籍非在校就读居民) □ 中小学生 (在本市中小学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 ( 男满 18 周岁至 60 周岁，女满18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民) □ 老年居民 ( 男年满 60 周岁以上，女年满55 周岁以上的本市户籍居民) 城居免缴人员( 由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√ )□ 最低生活保障对象□ 低收入困难家庭成员□ 孤儿□ 城镇“三无”人员□ 农村五保供养人员□ 社会福利机构收养的政府供养人员□ 持证重度残疾人□ 持证三、四级残疾人□ 享受抚恤补助的优抚对象□ 因公牺牲或病故人民警察的遗属□ 持证计划生育特殊困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2018、2019 两个年度的，需在出生次月起6 个月内（指自然月）同时参加2018、 2019两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。新生儿监护人签名：_____________□ 2018 年城乡居民医保年度 （2018.01— 2018.12）□ 2019 年城乡居民医保年度（2019.01— 2019.12）如为出生6 个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇? □是 □否﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。 “*”、“-”等字符请勿填写。户名：开户行：银行账号：﹡选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）□光大银行□农业银行□广州银行□建设银行□工商银行□广发银行□中国银行□交通银行□招商银行□...
