《药品经营质量管理法律规范》 零售认证申报材料（样本）申报企业： 药店 申报时间： 年 月 日联系人： 联系电话： 下载后可任意编辑曲靖市食品药品监督管理局制药品零售 GSP 认证申报材料目录一、药品经营质量管理法律规范认证申请书………………第 页二、《药品经营许可证》正、副本复印件………………第 页三、《营业执照》正、副本复印件………………………第 页四、经营特别管理药品批件复印件……………………第 页五、再次认证《GSP 认证证书》复印件…………………第 页六、食品药品监管部门出具的企业根据国家规定开展药品电子监管码和数据上传工作的证明文件…………………第 页2下载后可任意编辑七、企业负责人和质量管理人员情况表………………第 页八、企业药品验收养护人员情况表……………………第 页九、企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表…第 页十、设施设备配置情况表…………………………………第 页十一、药学专业技术人员资格证明，劳动合同及离职人员相关证明……………………………………………第 页十二、企业组织机构图及管理部门岗位职能架构图…第 页十三、企业营业场所、仓储场所位置图………………第 页十四、企业营业场所、仓储场所建筑平面布置图、设备平面布置图……………………………………………………第 3下载后可任意编辑页十五、企业营业场所、仓储用房产权或租赁合同复印件，以及租赁方的产权或使用权有效证明文件复印件………第 页十六、法人分支机构申报 GSP 认证授权委托书………第 页十七、零售连锁企业实行“统一质量管理、统一采购、统一配送”的情况说明………………………………………第 页十八、关于申报经营配方中药饮片的申请……………第 页十九、关于申报经营冷藏药品的申请…………………第 页二十、一年内无经销假劣药品的自我保证声明………第 页二十一、申报材料以及所附数据真实性的声明………第 页二十二、药品 GSP 认证申报资料技术指导意见………第 页二十三、食品药品监督管理局监管情况说明…………第 4下载后可任意编辑页二十四、要求提交的其他资料…………………………第 页 一、药品零售 GSP 认证申报资料附表 1受理编号：5下载后可任意编辑药品经营质量管理法律规范认证申请书申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日云南省食品药品监督管理局制 企业名称E-mail通讯地址电话邮编6下载后可任...
