报告编号： 液压电梯定期检验报告 （格式） 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 检验机构 ： 检验日期 ： （印制检验机构名称） 注 意 事 项 1
本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012）制定，适用于液压电梯定期检验
本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效
本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效
本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位分别保存
受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见
检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 液压电梯定期检验报告 报告编号： 设备名称 使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 检验日期 下次检验日期 检验人员 编 制： 日期： 检验机构核准证号： （检验机构公章或检验专用章） 年 月 日 审 核： 日期： 批 准： 日期： 共 页 第 页 报告编号： 序号 检验类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 B 1 技术资料 1
4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2 C 2 机房 及相关设备 2
1 通道和通道门 (1)通道设置 (2)通道照明 (3)通道门 3 C 2
4 (1) 机房照明、照明开关 4 C 2
