手术同意书模板 -A 武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院手术同意书病员： XXX 性别： X 年龄： XX 岁部职别： XXX 科别： XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性鼻窦炎（ III 型 3 期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+ 鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、 眶内感染、鼻泪管损伤、 视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由） ：与病人关系：军医：年月日武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院手术同意书病员： XXX 性别： X 年龄： XX 岁部职别： XXX 科别： XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+ 气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由） ：与病人关系：军医：年月日武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院手术同意书病员： XXX 性别： X 年龄： XX 岁部职别： XXX 科别： XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由） ：与病人关系：军医：年月日武 警 四 川 总 队 乐 山 医 院手术同意书病员： XXX 性别： X ...
