附表一 云 南 省 大 型 医 疗 设 备 购 置 申 请 表 申请单位 法人代表 设备名称 申请日期 年 月 日 云 南 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1 ．本省辖区内凡申请购置大型医疗设备的医疗机构，均 应在实施采购前填报本表有关栏目，与《云南省大型医疗设 备购置可行性报告》一并报云南省卫生厅。 2 ．表一、表二由申请机构填写。 “申请购置理由”主要指医、教、研需求和临床需求的 情况，设备属于更新或是新增等。如本栏不够填写，可另行 填写并附于表后。本栏中亦应填明本医院的相关学科在本地、 全国或国际上的学术地位，以及该学科三年内的发展目标。 “设备主要用途”应具体填明该设备在哪些临床学科中、 可发挥何种作用，包括该设备在学科发展、诊疗手段等方面 的替代作用。 “资金来源”一栏应如实打“√”。如所需的资金同时有 几种来源，则应在有关项目后填明从该项中获得的资金数额。 3 ．表三、表四由专家组填写，并由专家组组长签章。专 家组的组成和专家论证会议由省卫生厅组织。 4 ．表五“上级主管部门”系指有关医院上属的县(市、 区)卫生局、以及企事业医疗机构上级主管部门。 5 ．本表一式叁份，报省卫生厅。 表 一 设 备 名 称 国 别 英 文 名 称 厂 名 计 量 单 位 规 格 型 号 数 量 需 外 汇 需 人 民 币 申 请单 位基 本情 况 服 务 地 区 人 口 数 医 院 等 级 医 院 总 床 位 数 上 年 度 门 急 诊 总 人 次 每 日 平 均 门 诊 数 上 年 度 住 院 病 人 数 申 请 购 置 主 要 理 由 ： 1 设 备 主 要 用 途 ： 1 资 金 来 源 (请 详 细 说 明 自 筹 、专项拨款、贷款、捐赠等 及数 额)： 表 二 拟 定 工 作 人 员 名 单 分 工 姓 名 现 工 作 部 门 职 称 临床部分 部 门 负责人 成 员 成 员 成 员 技术部分 操作 负责人 成 员 成 员 成 员 维修负责人 成 员 医院法人 代表 (签章) 单 位(盖章) 年 月 日 年 月 日 表 三 专 家 论 证 意 见 专家组组长（签章） 年 月 日 表 四 专 家 组 名 单 姓 名 单 位 部 门 职务（职称） 组 长： 副组长： 副组长： 成 员： 随 表 材 料 目 录 1.大型医用设备购置可行性论证报告 2. 3. 4. 5. 表 五 上 级主 管部 门意 见 (签 章 ) 年 月 日 地 州市 卫生 局意 见 本 地 、州 、市 现有同类型大型医疗设备 台。 (签 章 ) 年 月 日 省卫生 厅意 见 (签 章 ) 年 月 日 卫 生部 意见 年 月 日
