护理文书书写质量评分标准检查时间：检查人员；项目分值评审内容评审方法及扣分标准扣分原因科室病历号科室病历号科室病历号科室病历号体温单30 1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全，无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。查 现 症 或 归 档病历 5 份体温单一 处 不 符 合 要求扣 1 分，计量错误一次扣2.5分 ﹝ 护 士 长 审核 签 字 者 加 倍扣 分 ﹞ ； 涂改 、 粘 、 刮 一处不得分。2、在40-42 ℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“●”、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续 3 天；体温 ≥37.5oC，每天 4 次体温正常连续3 天后改每天一次；危重病人每天4 次至医嘱停止；体温 ≥39 oC，或 ≤35oC，每天 4 小时测量 1 次，体温恢复正常连续3 天后改每天测量 1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写，入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1-2 次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者，在血压观察记录单上记录，不需转抄填写，病情或医嘱需记出入量或尿量者，由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。6、5 岁以下小儿无特殊情况只测量体温。7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。7、在第一次手术14 天内行第二次手术者，在手术当天的日期栏内填写“Ⅱ-0”，在手术后第一天续写天数1； 2； 3⋯⋯ ；第三次手术者以此类推。首次护理评估单20 1、应在病人入院后4 小时内当班完成，各项内容应如实评估填写，无涂改、漏项；评估单应有一人评估填写，不得修改或补记。抽查 5 份近期住院 病 历 一 处 不符 合 要 求 扣 1分 ， 一 处 涂 改不得分2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。4、儿科 /评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。护理记录单30 1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得...
