护理病例讨论记录模板日期： 2011 年 12 月 6 日时间 16：00 地点： ICU 护理站主持人 ：*** 主管护师（护士长）主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：孟繁红记录人： *** 参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、 主持人发言： 1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、 简要病史：一般资料：床号： 4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄： 88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血简要病例汇报： ( 患者栾仲杰，男性， 88 岁，职业：离休干部，于2011年 10 月 5 日 7:55 日门诊以意识不清待查、脑出血为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2 小时伴抽搐 1 次，双拳紧握， 呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3 分钟缓解。2、 查体： T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ： 度。 P ：128次/ 分。 BP:178/110mmHg R 25 次/ 分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径 2 毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128 次/ 分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、 既往史： ( 无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。5、入院后主要医嘱： （入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升 | 分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何（今天是住院第三天， 24 小时排出尿量约1100 毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛 . 心电监测示：现心率由120 次/ 分降至 84 次/ 分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）7、 护理诊断与护理措施、评价1. 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（ 1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3. 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4. 皮肤完整性受损：护理措施：（ 1）每 2～3 小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。...
