用事故致因理论和预防原理分析一典型的事故我公司发生的一起物体打击致使1 人受伤的人身事故，这是典型事故的案例。一、事故简要经过： 2002 年 7 月 16 日，公司一台机组调停，各部门都抓紧机会对设备进行消缺和维护工作。某部门仪表班班长带领两人在办理工作票手续后进入现场开始作业。（系统和设备上的安全措施均按工作票内容均已完成）作业的主要内容是消除因＃ 12 炉甲送风机风量测量系统堵塞，而引起风量自动控制系统工况不稳定的缺陷。这是一个频繁发生的缺陷，他们已经有了几年处理此缺陷的经验。处理的方法很简单， 用装有 165 公斤/ 厘米平方压力的二氧化碳气瓶的气体，对堵塞的管路系统进行吹扫。在吹扫过程中，管路系统中有一风量平衡桶突然爆裂，（桶的直径250 毫米，桶体是用壁厚3 毫米的铁板制作的）桶体一边的封端连同钢管 （直径 20 毫米无缝钢管） 飞出，从班长头旁边擦过后打在正准备结束作业的一青年员工腿骨上，造成严重腿骨骨折。事故虽属侥幸，但性质较严重的人身伤害事故。二、用事故致因理论来分析事故和预防事故。1、用海因里希理论来分析事故和预防事故（1）事故原因分析：事故后，公司按照事故四不放过的原则，组织了事故分析。事故分析中，安监人员和技术管理人员认真地收集了相关资料，并在详细地分析中，找到事故起因。1）人的不安全行为：事故当事人的违章行为是这起事故的主要原因。把高压气体直接对非承压部件进行吹扫，是违反了《电业安全工作规程》相关的条款，是严重的违章行为。2）管理失误：虽然仪表班在整体的安全管理方面还是比较规范，由于专业的限制，仪表班员工缺乏高压容器方面的安全技术知识，甚至不了解二氧化碳钢瓶内的公称压力，缺乏危险感的认识。 而且以前连续几年都用本工艺方法进行作业，大家都没有异议。 反映出部门管理人员的现场管理和人员培训方面存在工作失误，是事故的另一主要原因。3）设备不安全状态：相关的管道和测量平衡桶经常发生堵塞，运行中必须要消除堵塞，但受条件限制处理困难，是事故的间接原因。4）环境因素：因过去进行吹扫时，一是堵塞没有本次严重；二是吹扫方法的方向是从小截面处向大截面处吹。所以吹扫中未发生明显的不安全的情况，错误地确认为不存在安全问题。形成了有关管理人员和班组员工进行无意识的违章的氛围。上述原因说明，这起典型人身伤害事故是人的不安全行为、物的不安全状态和管理失误一系列因果连锁所产生的结果。（2）事故预...
