下载后可任意编辑山东省济南市乡村医生签约服务协议书甲方：济南市 镇卫生院 卫生室乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 手机： 住址： （家庭成员代表）健康档案号： 甲、乙双方共同确定乙方的家庭服务医生
责任乡村医生： 手机： 机构固定电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，提供基本医疗和基本公共卫生服务，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）：乙方（家庭成员代表）: 服务项目： 成员 1: 服务项目： 成员 2: 服务项目： 成员 3: 服务项目： 成员 4: 服务项目： 下载后可任意编辑二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务
三、以上国家基本公共卫生服务项目，不收取费用
协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则根据有关文件标准执行
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认
不提出解约视为自动续约
甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：下载后可任意编辑服 务 项 目签约居民可享受国家、山东省和本地区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务，主要包括：1、基本医疗服务1
1 一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病；1
2 社区现场应急抢救；1
3 根据居民健康状况提供家庭出诊等家庭医疗服务；1
4 转诊服务；1
5 康复医疗服务；1
6 中医药特色服务；2、免费提供基本公共卫生服务2
1 居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民
以 0-6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点；2
2 健康教育：服务对象为辖区内居民；2
