外伤性肝破裂的诊治VIP免费

外伤性肝破裂的诊治肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。肝破裂在各种腹部损伤中约占15%左右。一般来说，右肝破裂较左肝为多。概述概述可分为肝包膜下血肿和肝撕裂伤（肝破裂）。单纯性肝破裂死亡率约占10%，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率高达50%。尽快明确诊断和选择正确合理的治疗方法是治疗成败的关键。临床表现1.失血性休克肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。临床表现2.腹膜炎肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征。肝破裂后.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。诊断1.外伤史2.症状和体征（1）右上腹疼痛或压痛，右下胸的挤压痛（2）右肩部放射痛（是由于右侧膈肌受累所致。）（3）钝器击伤者，常伴有右下胸肋骨骨折及临床表现。（4）失血性休克表现（5）腹膜炎表现辅助检查1.诊断性腹腔穿刺和灌洗：阳性率>80%2.腹部B超检查：正确率>99%3.腹部CT：应对血流动力学稳定的患者施行检查，对诊断肝破裂有较高的特异性和敏感性。亦可为肝破裂非手术治疗判断提供依据。4.动脉造影CT治疗肝损伤的分级（AAST）Ⅰ级：血肿：包膜下，不扩张<10%表面面积；裂伤：包膜撕裂，涉及实质深度小于1cm。Ⅱ级：血肿：包膜下，涉及10%-50%表面面积，实质内不扩张小于2cm直径；裂伤：包膜撕裂，活动性出血，涉及实质深度1-3cm，长度小于10cm。Ⅲ级：血肿：包膜下大于50%表面面积，扩张性；包膜下血肿破裂伴活动性出血；实质内大于2cm或扩张。治疗Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血；裂伤：实质破裂，涉及小于50%肝叶。Ⅴ级：裂伤：实质破裂，涉及大于50%肝叶。血管：近肝静脉损伤。Ⅵ级：血管：肝撕脱。治疗1.防治失血性休克2.非手术治疗:（Ⅰ~Ⅱ级）延迟性出血是肝破裂非手术治疗后最常见的并发症。3.手术治疗：介入治疗、剖腹探查术治疗非手术治疗1.适用于Ⅰ~Ⅱ级肝损伤2.延迟性出血是肝破裂非手术治疗后最常见的并发症。治疗非手术治疗应遵循以下原则：①诊断明确，无腹腔内其他脏器损伤；②血流动力学稳定，尚无腹膜炎体征；③病人必须进行24小时不间断的动态监护；④无需大量输液来维持生命体征稳定；治疗非手术治疗应遵循以下原则：⑤一旦出现输液难以维持血流动力学稳定时，则提示腹腔内有活动性出血，此时应紧急施行剖腹探查手术。治疗介入治疗1.适用于血流动力学稳定且不伴有其他脏器严重损伤的患者。2.创伤小治疗剖腹探查手术治疗适用于开放性肝外伤和Ⅲ级以上的闭合性肝外伤以及合并腹内其他脏器损伤的病人宜采用手术治疗。治疗创伤性肝破裂手术治疗的基本原则：1.彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏；2.建立通畅引流，防止再出血；3.保护尚未受损的肝实质和维护肝功能的完整；4.同时应合理处理合并伤。治疗1.单纯清创缝合术2.大网膜填塞加缝合止血术3.清创缝合术加胆总管切开T管引流4.清创缝合加肝动脉结扎5.清创性肝叶切除术6.肝周纱布填塞术治疗1.单纯清创缝合术（1）适用于Ⅱ级肝破裂病例（2）适用于整齐的戳伤或浅表的裂伤(裂口深度小于2cm)治疗（3）创面较大，且有活动性出血或胆漏，应将出血和胆漏处缝合结扎，然后再将伤口行褥式缝合。缝合伤口时，须将缝针穿过创口的底部，切勿遗留死腔，以免继发血肿感染而导致继发性大出血。治疗2.大网膜填塞加缝合止血术对于Ⅲ和Ⅳ级肝破裂病例，可行清创缝合术，止血不彻底时可附加大网膜填塞术。创腔止血材料填塞临床上应用的一般止血材料包括医用生物蛋白胶、医用明胶海绵、止血可吸收纱布和止血粉。治疗3.清创缝合术加胆总管切开T管引流对于较深的肝脏损伤或已累及Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管者，在处理肝脏损伤的同时，应常规放置T管引流，以利于减...