下载后可任意编辑 市（县、区）疾 病 预 防 控 制 中 心检 测 协 议 书报告编号： 表格编号： 样品编号：样品名称样品数量样品规格样品商标样品批号代表数量样品状态□液体 □固体 □完整 □破损包装形式□塑料瓶 □玻璃瓶 □塑料袋 □其他保存条件□常温 □冷藏 □冷冻 □避光受检单位受检单位地址生产单位采样地点委托单位委托单位地址委 托 人联系电话邮政编码检测项目检测依据推断依据使用非标准方法□同意 □不同意检测类别报告传送方式□自取 □邮寄是否退样□是 □否我方对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。 委托单位代表签名： 年 月 日本中心保证检测的公正性，对检测数据负责。并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。 样品受理人员签名： 年 月 日检测收费备 注本协议一式二份：一份本中心存档，一份交客户作为取报告凭证。本协议未尽事宜， 双方协商解决。本中心地址： 电话：下载后可任意编辑
