1 申请编号： 受理编号： 烟 花 爆 竹 经 营（零售）许 可 证 申 请 审 批 表 单位名称 负 责 人 联系电话 受理机关 受理日期 受 理 人 2 湖南省安全生产监督管理局监制 填 写 说 明 1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写许可证申请审批表和许可证变更申请表。 2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。 3.申请书封面的“申请编号”、“受理编号”、“受理机关”、 “受理日期”、“受理人”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。 4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位（或个人）在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“负责人”是指提出零售点申请的单位（或个人）负责人；“联系电话”是指申请单位负责人的电话。 5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章或个人签章。 6.申请书表格均为必填项。其中： 申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写； “登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称； “经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200 号）的规定，填写企业登记注册类型代码； “固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写； “申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。 ７．现场审查意见应明确所审查单位的周边安全距离内是否有加油站、其他易燃易爆危险物品生产、储存场所或设施、是否有学校、幼儿园、医院等人员聚集场所；距离最近的烟花爆竹零售店的距离；限量存放量和许可经营范围等内容。 3 许可证申请表 单 位 名 称 负 责 人 经 营 地 址 邮政编码 经 济 类 型 注册资本 万元 联 系 电话 传 真 无 工商注册号 登记日期 登 记 机 关 固定资产总值 万元 销 售 额 万元 从 业 人 员 人 营业场所（或专柜） 面 积 平方米 申 请 经 营 范 围 烟花类[ ] 产品分级 B[ ]C[ ]D[ ]级 爆竹类[ ] 产品分级 B[ ]C[ ]级 周 边 环 境 周围100米内的重要场所、建构筑物说明： 最近的烟花爆竹零售单位距离： 米 申 请 意 见 本单位符合《湖南省烟花爆竹经营单位销售许...
