肥胖患者的麻醉病例1患者，男，52歲，體重110kg，身高178cm，診斷腹壁巨大切口疝，擬行切口疝修補術，術前氣道評估Mallampati分級為Ⅲ級，入室生命體征平穩，全麻誘導平穩，喉鏡暴露分級為Ⅱ級，氣管插管順利。1）肥胖患者麻醉方法的選擇？2）何為困難氣道及其處理方法？3）病態肥胖症對功能殘氣量的影響有哪些？病例2患者，女，35歲，體重125kg，身高165cm，擬行肥胖症治療手術。該患者有糖尿病、高血壓及梗阻性睡眠呼吸暫停病史。1）梗阻性睡眠呼吸暫停的診斷及病理生理表現是什麼？2）麻醉醫師為肥胖症治療手術的肥胖患者實施麻醉需要哪些特殊設備？3）肥胖症治療手術可以設計什麼樣的麻醉方案？肥胖及過度肥胖的定義體重指數BMI=體重（Kg）/身高2（m2）BMI分級•正常-----18.5~24.9•超重-----25.0~29.9•Ⅰ度肥胖症-----30.0~34.9•Ⅱ度肥胖症-----35.0~39.9•Ⅲ度肥胖症-----40.0或更高肥胖對生理的影響•胸部順應性降低•膈肌升高•功能殘氣量、肺活量及肺總量減少呼吸系統•功能殘氣量（FRC）=餘氣量（RV）+補呼氣量（ERV）•肥胖患者ERV減少，而RV並未改變•FRC減少,V/Q失調，氧分壓降低•仰臥位時FRC進一步減少，加重V/Q失調•梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者常在睡眠開始後即出現舌後墜，繼而因缺氧及CO2蓄積迫使患者蘇醒而恢復呼吸，週期性發作呼吸暫停使患者不得安眠，白天嗜睡為其特殊表現，有研究表明BMI顯著影響其嚴重程度。•診斷標準：5次以上持續10s或更長時間的呼吸暫停，伴SpO2下降4%。•迴圈血量、血漿容量和心排出量隨著體重和氧耗量的增加而增加。•患高血壓的風險是正常體重人的10倍。•肺血容量增加，慢性低氧等常會導致肺動脈壓增加。心血管系統•糖耐量降低，常併發非胰島素依賴性糖尿病。甘油三酯增高，缺血性心臟病的發生率增加。•禁食狀態下的肥胖患者仍有高容量和高酸性胃液。內分泌和胃腸道系統圍術期麻醉實施與管理•呼吸系統：呼吸道通暢程度，詢問與麻醉和手術有關的上呼吸道梗阻、氣道暴露困難史及睡眠時有無氣道梗阻症狀。•心血管系統：瞭解患者的活動度及體位改變的適應能力。是否有高血壓、心肌缺血等症狀。麻醉前評估•忌用阿片類藥物，誘導前應給阿托品，減少氣道分泌物。•誤吸風險高，可給制酸藥。麻醉前用藥術中監測•低氧血症是圍術期的主要危險，術中必須監測SpO2和動脈血氣以瞭解患者的氧合情況。•肥胖患者一般提倡有創血壓監測。•椎管內麻醉：肥胖患者腰部脊柱中線的脂肪要比兩側的相對少和薄一些，故取坐位穿刺更易成功，用藥量為常用劑量的2/3。麻醉方法的選擇全身麻醉：•誘導前詳細評估氣管插管困難的程度及風險，備好困難氣管插管所需的用具。•肥胖患者用呼氣末正壓通氣並不能改善動脈血氧分壓，相反可使心排出量下降而引起氧含量下降。術後並發症及處理策略•肥胖患者FRC減少，術後腸脹氣、疼痛等加重肺功能不全，易發生低氧血症。•與頭高位和平臥位相比，沙灘椅位更有利於通氣。低氧血症深靜脈血栓及肺栓塞•肥胖患者術後肺栓塞發生率比正常人高2倍•術後4天每天滴注低分子右旋糖酐500ml或使用彈力繃帶
