申请沿城市道路广场雕塑工程报建审批 XX 市 XX 县区建设工程报建环保审批申请表 一、报建项目概要 二、报建项目周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图 n（北） 三、施工期和运营期主要环境问题和拟采取的环保措施 四、其他说明： 说明： 本人郑重声明。本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年月日 填表须知 一、填表要求 1、本表须用不褪色墨水填写，复印、涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，任何瞒报、假报将依法予以处罚。 3、所有填报内容须经项目法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报项目审批收文窗口。对所有复印件资料，审批员（或收文员）认 为需要会要求提供原件核对。 二、附件资料 1、环境影响评价文件（按国家环保总局《建设项目环境保护分类管理目录》分类执行）。 2、土地使用合同书（附宗地图）。 3、地面建筑平面布置图或用地规划图。 4、生活污水处理方案。 三、填表指南 1、“ 二、用地地址及周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图”须按“南北”方向填 写，标明用地坐标。 2、“ 三、拟采取的环保措施”用文字简要说明建设中及建成后可能对环境产生的影响及拟采取 的环保措施。 3、“ 五、其它说明”填写企业须特别说明事项。
