1 问卷编号□ □ □ □ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 您 好 ！中 国 健 康 教 育 中 心 正 在 开 展 我 国 6 省 市 城 乡 糖 尿 病 患 者 相 关 知 识 和 行为 的 现 状 调 查 ， 目 的 是 了 解 我 国 城 乡 糖 尿 病 患 者 健 康 知 识 和 技 能 水 平 ，您 被 选 中参 加 本 次 调 查 。 您 的 参 与 对 我 们 非 常 重 要 ， 回 答 的 内 容 将 会 被 严 格 保 密 ， 不 会 对个 人 产 生 任 何 不 利 影 响 。 调 查 结 果 是 评 价 我 国 城 乡 糖 尿 病 患 者 健 康 素 养 水 平 、制定糖 尿 病 健 康 教 育 策略和 措施的 重 要 依据。 如果 您 愿意参 加 本 次 调 查 ， 请签名_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ， 日期_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。 感谢您 的 支持与 配合！ 调 查 员： 调 查 日期： 质控员： 核查 日期: 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√”。 一、基本情况 1 .1 年龄： 周岁 1 .2 性别：①男 ②女 1 .3 身高： 厘米 1 .4 体重： 斤 1 .5 腰围： 厘米 1 .6 您现在或退休前从事的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他_ _ _ _ _ 1 .7 文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 2 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 1 .8 婚姻状况： ① 未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他 3 1 .9 您的家庭年收入： ①<1 万元 ②1 万-3 万元（包括3 万元） ③3 万-5 万元（包括5 万元） ④5 万-10 万元 ⑤>10 万元 目前共同居住的人口数：_____ 人 二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“√”。 ） 2 .1 您被确诊患有糖尿病时的年龄： 周岁。 2 .2 您所患糖尿病的类型： ①1 型 ②2 型 ③其他 2 .3 您平均每月糖尿病的诊治费用是： 元 其中，需要个人承担的费用是： 元 2 .4 您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？ ① 有 ② 无 ③ 不知道 2 .5 您是否曾被诊断患有以下疾病? （可多选） ① 高血压 ② 冠心病 ③ 高脂血症 ④ 脑卒中 ⑤ 糖尿病足 ⑥ 糖尿病肾病 ⑦ 视网膜...
