糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） Ⅰ基本信息： 医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无 门诊/住院病历号：____________________ 姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女 民族：_______ 身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 分居或离婚 居住地区：省份_______ 城市 乡村 文化程度：文盲/半文盲 小学 初中 中专/技校/高中 大专及以上 吸烟：是 / 否 / 已戒烟 饮酒：不 / 偶尔 / 经常 家庭人均年收入：______元 糖尿病确诊时间：____年___月___日 糖尿病家族史：有/无 糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂 最近半年是否有低血糖反应：无 有 若有请记录发作频率 ____次/（天/周/月） 近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测 早餐 后 2 小时血糖：____ mmol/L 未测 午 餐 后 2 小时血糖：____ mmol/L 未测 晚 餐 后 2 小时血糖：____ mmol/L 未测 最近三 个 月 HbA1c：____% 未测 （备 注 ：有一次血糖记录的 填 一次， 有多 次的 填 写 平均值 ） 当 前 治 疗 ：口 服 降 糖药 否 是 （若选 是， 请选 择 口 服 药 类 型 ） 双 胍 类 α 糖苷 酶 抑 制 剂 类 磺 脲 类 格 列 奈 类 噻 唑 烷 二 酮 类 DPP-IV 类 胰 岛 素 否 是 （若选 是， 请选 择 胰 岛 素 类 型 ） 短 效 胰 岛 素 中效 胰 岛 素 预 混 胰 岛 素 速 效 胰 岛 素 类 似 物 长 效 胰 岛 素 类 似 物 胰 岛 素 使 用 剂 量 ______U/日 GLP-1 否 是 使 用 剂 量 ______/日 职 业 ：行 政 机 关 事 业 单 位 企 业 自 由 职 业 者 农 民 学生 其 他 ______ 劳 动强 度：A. 卧 床 休 息 B. 轻 体力 劳 动 C. 中体力 劳 动 D. 重体力 劳 动 注 ：劳 动强 度分级 详 见 附 件 1 Ⅱ 饮食知 识 认 知 ： 1. 您 认 为 您 的 理 想 体重是（）kg 2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡） A.是 B.否 3.如知道，请填写摄入总热量（ ） kcal 4. 您是否知道...
